头痛极为常见,它可以为一般疲劳、紧张或感冒的表现;也可以是脑肿瘤,脑出血等严重疾病的症状。对于头痛,不能只是对症止痛治疗,特别是头痛反复发作,时间持久,伴有视力障碍及肢体感觉障碍时,应请医生进一步查明病因,明确诊断,及时治疗。头痛的原因多种多样,主要包括以下几种:外伤性头痛。包括头部局部外伤、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿。以外伤为原因,根据损伤程度不同及受伤部位不同,其症状、体征、治疗结果都有明显的差异。发热性头痛。指其他疾病出现发热而伴随头痛症状,包括感冒、上呼吸道感染、肺炎等,不包括颅内感染、外伤、肿瘤等中枢性高热。中毒性或药物性头痛。包括酒精中毒、一氧化碳中毒、铅、苯、硝酸盐等中毒及口服血管扩张药物,如硝酸甘油等。五官科疾病头痛。包括眼病如青光眼、屈光不正、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、龋齿、齿槽脓肿等。高血压性头痛及颅内低压性头痛。包括高血压病伴有头痛、颅内低压性头痛以外伤、脑脊液耳漏、鼻漏以及腰椎穿刺后多见。癫痫性头痛。有癫痫病史,呈短暂的发作性头痛,反复出现。颈椎病引起的头痛。包括颈椎骨质增生、颈椎间盘、骨关节及韧带的变性等疾病所引起的头痛。神经痛。包括三叉神经痛,枕神经痛。偏头痛与丛集性头痛。属于血管性头痛。肌收缩性头痛。常由紧张、疲乏、环境喧闹、光线刺目而引起,多见于青壮年,女性较多。以头痛为主要症状伴枕颈部肌肉痉挛、压痛、活动受限等。颅内压增高性头痛。包括脑瘤、脑脓肿、脑血肿等占位性病变引起的头痛。脑膜炎症性头痛。包括乙型脑炎、结核性脑膜炎等。自我诊断头痛属于哪一种原因,首先要结合病史。包括有无头部外伤史,有无食物、药物及环境引起头痛的因素。有无高血压病史,头痛伴有发热的要区分发热是否为其他疾病还是中枢性发热,也就是说头痛是发热的症状,还是颅脑本身病变的症状,这种区别有时不易。其次要结合起病快慢、头痛部位、头痛性质、头痛时间有无规律、以及伴随症状,诱发疼痛加重或缓解的因素全面分析,更要了解各种原因头痛的特点。简要介绍如下,以助于区别。外伤性头痛,外伤史明确,容易诊断。发热性头痛以发热及其他疾病症状明显、起病急、头痛部位不明确,为痛随发热程度改变而变化。中毒性或药物性头痛。有毒物或含有毒物物质服用或接触史,服用血管扩张药物更容易理解,一氧化碳中毒需分析其环境因素,离开原环境或经通风等措施改善环境,头痛症状即可消失。五官科疾病引起的头痛。如眼病所引起的头痛,常以眼眶、前额及颞部疼痛为主。屈光不正、远视及散光、长时间阅读、凝视亮点或看电视、由于眼肌过度疲劳,可引起额部、颞部,甚至枕部疼痛,休息或戴眼镜矫正后,头痛减轻或消失。青光眼发作时常表现为剧烈的头疼、眼痛、视力障碍并伴有恶心呕吐、出汗等。鼻窦炎头痛主要在额部、鼻翼部,常伴有鼻塞及鼻腔脓性分泌物。疼痛于晨起时较重,起床后缓解。弯腰低头时头痛加重,抬头时好转。中耳炎、乳突炎常有耳道反复流脓病史,疼痛以耳周及枕部为主。龋齿、齿槽脓肿常以病侧面颌部疼痛为主,波及同侧头痛。高血压性头疼,见于严重高血压病人,特别是舒张压超过100mmHg(13.3Kpa)时,疼痛为全头痛,额颞部常较明显,以晕疼钝疼多见,治疗后血压下降、头痛减轻。颅内低压头痛常以额枕部疼痛为主,伴有眩晕及恶心,直立时疼痛明显,平卧后缓解。癫痫性头痛。多位于额部、呈短暂的发作性头痛。发作时常伴有头晕呕吐、面色苍白、出汗等症状,亦可伴有手足抽搐凝视等症。颈椎病引起的头痛。常以枕部疼痛为主,有时扩散到额颞部。为紧箍样、收缩样钝疼,疲劳、紧张、颈部活动可加重头痛,多伴有肩臂部疼痛及麻木。神经痛。其特点是发作性疼痛可呈针刺样、抽搐样疼痛,每日可发作数次,疼痛局限于神经分布区域,如三叉神经痛根据神经分枝不同,可分别发生一侧眼周围额部或面颊部或下颌部疼痛。枕神经疼位于枕部及上颈部。偏头痛,以反复发作性头痛为主要症状,常由疲劳、情绪紧张诱发,发作前常有精神错乱,四肢无力及幻觉等先兆。发作时常以一侧搏动性头痛为主,伴有恶心呕吐、面色苍白等植物神经症状,睡眠可缓解偏头痛。丛集性头痛为剧烈灼痛。常自夜眠中痛醒,伴有流泪、流涕、鼻塞等,每日一次或数日发作。每次发作数十分钟,可持续数日,饮酒可加重发作,麦角胺可缓解疼痛。肌收缩性头痛,是常见的慢性头痛,也称紧张性头痛。可为头部紧箍感、重压感、牵扯痛、胀痛等表现不一的全头痛或单侧,双侧枕及额、顶、颞单独或混合区域的疼痛。常伴有头晕、失眠、健忘等症。常有枕颈部肌肉痉挛及压痛,下午和傍晚头痛加重,休息睡眠可减轻。颅内压增高性头痛,为深在的钝痛。咳嗽及用力可使头痛增剧。常伴有喷射样呕吐和意识障碍,为严重性疾病的表现。脑膜炎症性头痛,一般起病急,呈持续性深部头痛,伴有发热及呕吐。结核性脑膜炎为慢性头痛。结合病史及发病特点,不难做出较为明确的诊断。最后诊断需经过特殊检查,才能做出。
好大夫在线:短暂性脑缺血发作时,会危及生命吗?可以治愈吗?宋毅军大夫:缺血性脑卒中是高致残率、高致死率的疾病,每6秒钟就有一个人患卒中,每6秒钟就有一个人因为卒中致残,每6秒钟有一个人因为卒中死亡。尽管短暂性脑缺血发作是缺血性卒中的一种,但并不会直接造成残疾或者死亡。可是,由于这种疾病与缺血性脑卒中关系密切,可以说是脑梗塞的红色预警信号甚至是紧急前奏,因此,短暂性脑缺血发作同样不可忽视,肯定是需要积极治疗和干预的。然而,短暂性脑缺血发作是一种慢性病,俗话说“病来如山倒,病去如抽丝”,因此治疗起来要遵医嘱,还要积极坚持改善生活方式,比如戒烟戒酒、积极体育锻炼、减肥,控制好血压、血糖和血脂,这样防止疾病进一步进展的有效率可以达到60%以上;而如果患者不积极改变生活方式,也不针对病因进行治疗,那么再度发作的几率会增加30%以上。研究表明,对于大动脉粥样硬化型的短暂性脑缺血发作,一般要坚持“三原则”。第一原则是使用抗凝血小板聚集的药物,比如阿司匹林或氯吡格雷,预防血栓形成或堆积。第二原则就是服用他汀类药物,控制血脂,能够明显减少粥样硬化心血管事件的发生。第三原则就是控制血压,这里的控制血压并不是要把血压降得很低,而是按照病人能够承受的情况,达到诊断上符合标准的正常血压,比如65岁以下的患者要求控制在140/90mmHg以下,65岁以上患者控制在150/90mmHg以下就比较好了。同时建议患者尽早进行糖尿病筛查,看是否有糖尿病,尽量不要吸烟,减少饮酒,适当增加体育锻炼,控制体重,生活规律,不要过度熬夜,减少心理压力,可能对疾病的发生或预防都有重要价值。好大夫在线:这些药物需要长期吃还是发作的时候或者快要发作的时候吃?宋毅军大夫:缺血性卒中是一类慢性疾病,其预防和治疗都是一个长期、系统的过程,需要医生、患者以及社区于一体的长期管理。目前最好的办法还是长期坚持适当的药物治疗,并积极的改善生活方式,而不是临时用药或者间断性的用药。有的患者突然心脏不适或者血压不稳,就赶紧服阿司匹林,而如果此时恰好有不明原因的少量脑出血,那么临时服用阿司匹林无异于“雪上加霜”,会让脑出血情况越来越严重。好大夫在线:如果是颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作,该怎么办?宋毅军大夫:首先,要明确狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作的责任动脉,如果它是责任动脉,而且还导致短暂性脑缺血反复发作,那么就要尽早干预。如果不是的话,对于有症状的动脉粥样硬化性颈动脉狭窄,若狭窄程度大于50%,那么有三种办法——第一种是积极的药物治疗,包括长期服用抗血小板药物、他汀药物,去除动脉粥样硬化的危险因素;第二种是到神经外科做颈动脉剥脱术,也就是把颈动脉内膜上的狭窄和血栓去除;第三种方法是进行颈动脉支架成型术,把狭窄的地方再撑起来。但是即便选择了后面两种手术治疗,术后同样需要积极使用药物,防止动脉粥样硬化的再次发生。因为手术虽然可以很快地把狭窄解除,但并不代表颈动脉不会再次狭窄。如果是无症状的颈动脉狭窄,一般狭窄程度大于75%甚至80%以上才进行手术治疗,大部分情况下仍考虑药物治疗。研究表明,合适的药物可以有效逆转动脉粥样硬化的情况,防止短暂性脑缺血反复发作。好大夫在线:有的患者治愈短暂性脑缺血发作后,是不是发生脑中风的风险大大降低?宋毅军大夫:对,这就是及早干预短暂性脑缺血发作的重大意义所在,从一个短暂的、可逆的疾病入手,就可以将一类心脑血管的大病防控好,小的投入能获得大的收益,这对于有脑卒中风险的患者而言,应该引起足够重视。宋毅军大夫出诊信息:我的门诊时间是周一下午,周二、周三上午,在天津医科大学总医院门诊楼三楼神经内科。门诊挂号人太多,特别推荐大家通过好大夫在线预约我的门诊,每次门诊限号十个。同时,希望大家积极通过好大夫在线医患平台,把自己的病历资料上传,也可以预约门诊。本文系宋毅军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑梗塞是“发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高,并发症多”的慢性疾病。目前我国脑梗塞复发率高达40%,很多患者频繁发生梗塞,难以摆脱脑梗塞的纠缠。脑梗塞患者往往复发一次病情加重一次,甚至危及生命。对脑梗塞患者而言,坚持科学合理的二级预防就是提高患者生存质量、降低高复发率的最有效措施。(一) 脑梗塞复发的常见原因:1、中断可靠药物治疗:脑梗塞的病理基础是动脉粥样硬化。在血栓消退后脑动脉硬化并未消退,脑梗塞仍然可能重新形成。所以,不能中断抗动脉硬化、抗血栓形成的药物对脑梗塞病因的有效治疗。尤其是抗血小板药物如拜阿司匹林及波利维,能够有效抗血小板聚集,能减少复发危险。2、降压过度:降压过度是诱发脑梗塞的重要原因。因此,必须正确应用降压药。用药过程中要坚持定期测量血压,调节剂量,切不可自己随便加大剂量。3、劳累过度或休息不好:劳累过度或休息不好易引起血压波动或血液动力学发生改变,易引起脑梗塞的形成。4、生活不规律:道理同劳累过度一样,是导致脑梗塞复发的诱因之一。5、嗜烟:烟毒可损害血管内膜,并能引起小血管收缩,管腔变窄,因而容易形成血栓。6、酗酒:大量引用烈性酒,对血管有害无益。据调查,酗酒是引起脑梗塞的诱因之一。7、暴怒或忧郁:情绪恶劣,尤其是暴怒或长期忧郁、焦虑,可引起血管神经调节失常,或导致脑血管收缩,是诱发脑梗塞的重要诱因。8、寒冷刺激,季节变换:不仅可引起小血管收缩,还可引起血液粘稠度增加,易诱发脑梗塞。9、高脂肪、高热量饮食:若连续长期进高脂肪、高热量饮食,可使血脂进一步增高,血液粘稠度增加,容易导致脑梗塞复发。10、剧烈呕吐和腹泻引起的脱水:由于脱水可使血液粘稠度增高,因而,各种原因导致的脱水,都可以诱发脑梗塞复发,病人及其家属应对此提高警惕,若出现脱水倾向应及早治疗。(二)如何防止脑梗塞复发定期查体和咨询患脑梗塞后,患者应定时检查血压、心电图、血糖和血脂等,并根据自己的检查结果咨询神经内科医师,帮助解决遇见的各种问题。改变不良生活方式彻底戒烟,控制饮酒量。男性脑梗塞患者每天平均饮酒量不应超过1两,女性患者不应超过半两,当然能不饮酒则最好。控制体重。肥胖是脑梗塞的危险因素,应通过控制饮食(尤其是高能量的食物)和体育锻炼控制体重。膳食营养要均衡,多吃蔬菜、水果和谷类食品,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;食盐摄入每天控制在6克以下。坚持锻炼能降低20%的复发危险,每天至少进行30分钟中度体力活动,例如散步、慢跑、太极拳、骑自行车等,每周5-7次。另外,调整自己的心态,正确对待自己和他人,尽量保持积极、豁达、轻松的心情。对于有抑郁倾向者应加用抗抑郁药物治疗。控制危险因素脑梗塞的危险因素很多,主要有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、冠心病等。对伴发高血压的脑梗塞患者应控制血压到140/90mmHg以下,降压药物可根据患者具体情况选用。关于高脂血症目前也存在一些误区。许多脑梗塞患者检查血脂尤其是总胆固醇在正常范围内,就认为不需要口服降脂药物,这种认识是错误的。其实,和动脉粥样硬化性脑梗塞关系密切的是总胆固醇中的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白,所以脑梗塞患者不应只看总胆固醇水平,应同时检查高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。高密度脂蛋白越高越好,脑梗塞患者即使检查血脂正常,也需要口服相关降脂药物。许多研究表明他汀类降脂药物不仅能降脂,同时能减缓动脉粥样硬化的进展和稳定动脉粥样硬化斑块,阻止斑块脱落。因此,只要是动脉粥样硬化性脑梗塞,不论血脂水平如何,均应长期口服他汀类药物(如辛伐他汀或阿托伐他汀),但需要注意其副作用,如肝功能损害和肌肉损害。开始使用他汀药物1-2个月就应检查肝功能和心肌酶谱,尤其是出现肌肉无力和酸痛的患者,更要及时检查。对伴发糖尿病的脑梗塞患者应严格控制血糖在正常水平,定期检测血糖和糖化血红蛋白,控制糖化血红蛋白小于7%。坚持抗血小板药物治疗除了心脏原因如房颤引起的脑栓塞患者需要长期口服华法令预防再栓塞外,动脉粥样硬化性脑梗塞患者需要终生口服抗血小板药物预防再梗塞。常用的抗血小板药物为肠溶阿司匹林,剂量为50-100毫克,每天一次,最好在晚饭后口服。也可选择口服氯吡咯雷75毫克,每日一次,但价格较贵。对于同时存在高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等或对阿司匹林过敏的患者建议使用氯吡咯雷。阿司匹林的副作用主要是出血,如胃肠出血、鼻出血等,但发生率极低。研究表明动脉粥样硬化性脑梗塞患者应用阿司匹林的好处远远超过其出血的副作用。除非严重胃肠溃疡、血液系统疾病等口服阿司匹林禁忌,脑梗塞患者应终生口服阿司匹林。 患过脑梗塞的病人,一定要避免复发的诱因,坚持口服药的治疗,适度活动,定期复查,预防该病的复发。相信通过自身的努力,在医生的指导下脑梗死不会再纠缠着您。
头痛是鼻窦炎最主要的表现之一,但有的头痛是鼻窦炎引起,有的头痛和鼻窦炎没有任何关系。那么,如何判断头痛是不是由鼻窦炎引起的呢?首先,很少有鼻窦炎的患者仅有头痛而没有其它症状,所以,如果头痛是唯一的症状,鼻窦炎的可能性相对较小。鼻窦炎引起的头痛通常有流脓涕,鼻塞,面部胀痛等鼻窦炎表现,其头痛性质和发生炎症的鼻窦直接相关。鼻窦炎引起头痛可以在鼻前部,也可以在眼周或者深处,甚至可以出现在颈部,或放射到牙齿;头痛程度也轻重不等,轻的仅有压迫感,重者极其严重。另外,鼻窦炎头痛通常有一定的时间规律,在头部运动时也经常会加重。其次,需要排除鼻腔其它病变引起的头痛,如鼻中隔偏曲,鼻甲肥大,泡性中鼻甲,神经病变以及其他结构异常或病变。排除这些病变需要有经验的耳鼻喉科医生进行详细的鼻腔检查。鼻窦炎引起疼痛的机制很可能与鼻甲有关:鼻甲是一种鼻腔内的结构,分上中下三个鼻甲,它对空气起加温加湿作用,在炎症时可以充血水肿。烟,香水和过敏性的物质都可以使鼻甲充血水肿加重,当鼻甲充血水肿后,会阻塞鼻道,气流不畅,并且会妨碍鼻窦的引流,鼻窦的分泌物无法正常排出,然后导致头痛,并可以并发细菌感染。麻黄素类和激素类滴鼻液药物可以减轻这种水肿,从而有助于减轻头痛,但如果长期使用这些药物,鼻甲充血肿胀反而会加重,从而加重头痛。通常急性鼻窦炎引起的头痛可以通过药物治疗,而慢性鼻窦炎引起的头痛,医生会根据具体情况,采用不同的治疗方法。对于药物治疗无效的鼻窦炎,鼻内镜下微创手术是解决鼻窦炎性头痛的首选手术方式。如果怀疑霉菌性鼻窦炎,药物治疗一般无效,医生会建议尽早手术。作者单位:上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉-头颈外科;上海交通大学耳鼻咽喉科研究所预约苏开明医生门诊请点击这里
疾病概述: 特发性震颤又称家族性或良性特发性震颤,姿势性或动作性震颤是唯一的表现。特发性震颤是一种常染色体显性遗传病,为最常见的锥体外系疾病,也是最常见的震颤病症,约60%病人有家族史。特发性震颤是单一症状性疾病,姿势性震颤是本病的唯一临床表现。所谓姿势性震颤,是指肢体维持一定姿势时引发的震颤,在肢体完全放松时震颤自然消失。本病的震颤常见于手,其次为头部震颤,极少的病人出现下肢震颤。本病的震颤,在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重,多数病例在饮酒后暂时消失,次日加重,这也是特发性震颤的特征。应对症治疗。症状体征: 本病多于十余岁或成年早期发病,震颤是唯一的临床症状,表现为姿势性或动作性震颤,常累及一只手或双手或头部,症状直到后来才逐渐变得明显。除了带来外表和社交尴尬,通常不引起残疾,有的病例震颤可妨碍手完成精细动作如书写,喉肌受累时可影响发音,下肢多不受累。患者常述及少量饮酒可使症状显著缓解,但为时短暂,机制不清。检查通常无其他神经系统体征。疾病病因: 1/3以上的患者有家族史,伴常染色体显性遗传,目前已确认2个致病基因位点,定位于3q13(FET1)和2p22-25(ETM或ET2)。治疗方案: 1、药物治疗 ①β-受体阻滞剂:心得安40-120mg,分2次服,需要不定期服用,如预期在特定的场合震颤特别严重,可临时口服心得安40-120mg; 阿尔马尔效果更好,副作用更小,在临床上更常用,常用剂量:10mg每天两次,早晨及下午服用;服药前应行心电图,排除慢心律及传导阻滞等的β-受体阻滞剂的禁忌证。 ②扑痫酮也有效,但特发性震颤患者对此药常很敏感,不可按治疗癫痫用药,应自小剂量50mg/d开始,每2周增加日用量50mg,直至有效或出现副反应;通常有效剂量为100-150mg,3次/d; ③偶有患者用阿普唑仑有效,最大剂量3mg/d分次服用。 2、少数症状严重、以一侧为主和药物治疗无效的病人可行丘脑损毁术,丘脑深部电刺激(DBS)是有效的替代疗法。 DBS技术比以往的手术方法有其突出的优点。首先 ,DBS是可逆的和可调节的。手术不毁损神经核团 ,只是使其暂时处于电麻痹状态 ,改善神经功能 ,神经核团麻痹的程度、范围可通过设定脑深部电极的电流、电压、频率及电极位置等多个因素来调节。在术后漫长日子里 ,还可随病情变化而不断调节 ,可以长期控制不断发展变化的特发性震颤症状。其次 ,DBS是可体验的。手术植入电极后 ,可通过临时刺激的方法 ,让病人切身适应、体验和观察,再决定最终和最佳的电极植入位点。再次 ,DBS是可发展的。手术保留正常脑组织的神经功能 ,为以后可能出现的新方法创造条件 ,也就保留了患者获得新生的权利和希望。最后 ,DBS是双侧的。对双侧特发性震颤患者的症状都可达到有效控制的目的,而毁损双侧苍白球或丘脑 ,容易出现严重的并发症。加之DBS很少出现副作用 ,这是病人乐于接受的重要原因。正由于上述优点 ,在美国、加拿大和欧洲等发达国家 ,已经很少人去做毁损术 ,接受脑起搏器治疗的特发性震颤患者越来越多,在国内, 第四军医大学唐都医院神经外科是率先开始用脑起搏器治疗特发性震颤患者的医院,已经治疗了相当多成功的病例。 脑起搏器系统的电池一般可以使用 5~ 10年 ,如果电池耗竭 ,需要更换脉冲发生器 ,电极和导线不需更换。这可以通过简单的外科手术进行更换。用药安全: 1、心理治疗:首先要正视这个现实,不能怕人知道,使心情放平和。另外生活要规律,避免激动劳累,对病程有好处。 2、药物治疗:用药量根据病人的情况,震颤轻时可以服量低,或者间断服用,严重的就要持续服用。同时还应该服一些维生素类药物,比如维生素E、维生素C,对神经有保护、抗衰老的作用。 3、手术治疗:如果对药物治疗不理想,可以考虑手术治疗。手术治疗和帕金森病的止颤治疗相同的。这种病不能根治,但是通过积极及时的治疗,能够控制病情延缓病程。 4、饮食调理:多吃抗动脉硬化的食物,比如蔬菜、水果,芹菜、洋葱等有降压抗血脂的作用,多吃五谷杂粮,品种越丰富对病情越好。高脂肪、高热量、高糖食品要限制,特别是油炸食品应该少吃。 5、生活注意:饮酒以后可以使症状减轻,但是一般也就维持2~4个小时,此后症状又会加重,所以饮酒不能治疗此病,反而使症状加重,应该严格限制。 6、加强锻炼:有这种病的老年人在康复期间应该注意尽量做一些体能锻炼,比如太极拳、体操。
偏头痛频繁发作,对患者身体的损害主要体现在三个方面: 第一,偏头痛频繁发作会影响患者的正常生活,使患者无法正常工作、学习以及进行娱乐活动。 第二,偏头痛反复发作或者发作时间很长,都一定程度可能会导致患者出现一些精神方面的疾病,如焦虑、抑郁、睡眠障碍(如难以入睡、早醒)等。 第三,有一部分偏头痛患者在头痛前会有一些先兆症状,比如眼前有闪光、亮线、亮点或看东西看不全等,称为先兆性偏头痛。这类有先兆偏头痛如果频繁发作、或发作时间很长,将会是缺血性卒中,也就是老百姓经常说的脑梗塞的发病危险因素。 所以,偏头痛患者一定要积极治疗,必须控制头痛发作的频率,减少因头痛频繁发作对身体造成的继发损害。 (本文观点来自北京301医院神经内科董钊医生)
了解偏头痛一、偏头痛概述偏头痛是一种很常见的原发性头痛,约1/6的女性和1/13的男性有偏头痛。偏头痛发作时会影响工作或学习,频繁发作更会严重影响生活品质,故世界卫生组织将控制不好的、严重的偏头痛列为与痴呆和四肢瘫痪相等的危害重大的健康问题。2010年的一项调查显示,在全球最重的几项疾病负担中,偏头痛名列第7位,同时也是治疗成本最高的一种神经障碍疾病。 偏头痛的病因目前还不是非常清楚,劳累、睡眠缺乏或过多、饮酒等多种刺激都会诱发头痛发作,约60%的偏头痛具有家族史,也就是说,是遗传的。偏头痛患者脑内神经细胞的兴奋性增高,比正常人的神经细胞更容易兴奋。人脑内有一种被称为"三叉神经血管系统"的结构,当其兴奋性增高、功能活跃时,会分泌许多可以引起头部血管扩张和产生疼痛感觉的物质,最终导致头痛发生。 偏头痛发作起来很不舒服,患者常不能安心工作,常伴有恶心、呕吐。头痛发作时,患者对光、声、气味等刺激敏感,怕光、讨厌嘈杂环境、怕闻到平常并不感到难受的气味(如汽油味、烹饪油烟味),最好能安静地睡一觉。 偏头痛患者神经细胞的兴奋性高,对外界刺激敏感。多种刺激都会诱发头痛发作,如劳累、睡眠缺乏或过多、饮酒、吃了特定食物或闻到某些气味、处在密闭闷热环境中、天气变化、日晒等,女性患者还容易在经期前后发作。 多数情况下,若偏头痛发作不是很频繁、症状不是很严重,不会造成严重后果。反复频繁的发作,会明显影响工作和社会能力,同时研究表明对脑白质、认知能力和情绪等会有不同程度损害,需要积极治疗。当然,很多患者随着年龄增长,头痛发作次数逐渐减少。 部分偏头痛患者还会引起眩晕,其原因还不完全清楚。偏头痛性眩晕是21世纪初才进行深入研究的问题。目前知道的情况是,因偏头痛而兴奋起来的神经细胞所分泌的一些物质可以使管理平衡功能的一些细胞发生改变,这些位于脑内前庭中枢的细胞变化可以使人产生天旋地转、醉酒、晕船样的感觉。这种头晕非常严重,医学上称为"眩晕"。由于这种眩晕由偏头痛引起,故被称为"偏头痛性眩晕"。偏头痛患者做头颅MRI、CT或TCD、脑电图检查常常没有什么阳性结果,其治疗主要是对症治疗。二、偏头痛诊断简化的诊断标准:国际头痛协会头痛分类委员会(HeadacheClassification Committee of the International Headache Society)提供具有以下特征且反复发作达 4 至 72 小时的头痛:A:正常体检B:无其它合理的头痛原因C:以下症状至少有两种:单侧疼痛搏动性疼痛移动时疼痛加重温和或剧烈的疼痛D:以下症状至少有一种:恶心或呕吐三、引起偏头痛发作的诱因(一)生活习惯诱因1、精神心理压力大、情绪抑郁或情绪变化剧烈:快节奏的社会环境、生活工作上的不顺心和压力、各种事务及关系的谨慎考量,往往使人大脑神经紧张、情绪低落,从而导致偏头痛的发生。情绪变化是偏头痛的显著诱发因素之一。但情绪变化究竟是偏头痛发生的先兆还是其直接诱发了偏头痛的发作,仍需进一步探讨。2、饮食不当:某些食物会引起机体内环境的变化从而导致偏头痛的发生。3、过度锻炼:4、睡眠不规律:睡眠不足、睡眠过多、睡眠不规律等。(二)药物诱因1、口服血管扩张药2、避孕药3、激素替代类药等药物4、频繁使用麦角胺、阿片类药、曲坦类药及其它单一成分止痛药(巴比妥、咖啡因、异辛烯胺)(三)气候诱因 风、寒、湿、热等气候及剧烈的天气变化易诱发偏头痛。 湿热易使人情绪波动、烦躁、食欲减退,导致气血运行障碍,而引发偏头痛。 风寒易损伤人体阳气,引起经脉闭阻,而引发偏头痛。特别提示:偏头痛患者应忌冷食及受寒受冷或冷刺激后10分钟会引起头痛。隆冬时节出门忘戴帽子,头部暴露在冷空气中;游泳时水温过低;吃冰激凌或冷饮后均可引起冷刺激性头痛。其机制可能与自主神经系统功能失调引起的血管舒缩障碍有关。研究发现,在冷环境中,头痛前双侧颞动脉及其分支痉挛变细,头痛期出现动脉怒张、充盈、搏动增强。吃冷饮后,冷饮对舌和口腔粘膜的冷刺激,反射性引起颞动脉痉挛,当痉挛达到最大限度时,就转为被动性扩张,血流冲击扩张的动脉壁上痛觉神经末梢,引发头痛。总之,身体外部受冷或吃冷饮是冷刺激性头痛的条件,发病基础与血管容易诱发交感神经功能亢进的体质及神经功能失调有关。因此,应注意远离寒冷的环境,少食或不食冷饮。另外需要注意的是,部分患者对晒太阳敏感,此类病人应避免在太阳下暴晒。(四)环境诱因1、海拔高度的突然变化2、短时间内从一个时区到另一个时区3、强光线的刺激(如电视屏幕、镁光灯、强力阳光等因素会使人的眼睛疲劳引发头痛。)4、噪音的刺激5、空气的污染6、闷热的房间7、某些浓烈的香水8、长时间的电磁辐射(一些在电脑前工作的人容易患偏头痛,是因为受电磁辐射。)(五)女性生理诱因1、青春期前,男女患病率相似。2、青春期后,女性发病较男性明显增多。3、女性月经来潮时,常见头痛发作。4、绝经后、妊娠期,头痛减轻。 提示:月经周期变化对偏头痛的发作是有直接诱发影响的,这种情况可能与激素水平变化有关。部分女性患者的发病与月经周期直接相关,称为月经期偏头痛,是一种与卵巢周期有关的特殊类型的偏头痛。现代医学认为,月经前期雌激素水平骤降(雌二醇降低),导致颅内外血管对随之变化的生化因了(如5-羟色胺等血管活性物质)敏感,通过干扰交感神经的方式影响靶器官的功能,使易感者颅内外血管舒缩功能改变而致偏头痛。中医学把本病称之为经行头痛,临床以肝郁气滞、瘀血内停多见,治疗以调理气血为主,使气顺血和,清窍得养,则痛自止。偏头痛的发作与饮食有着密切的关系。25%的偏头痛患者是由食物引起。四、 食物与偏头痛(一)常见的容易诱发偏头痛的食物1. 含酒精的饮料(各种高浓度白酒、啤酒及红葡萄酒等,特别是红葡萄酒,研究证明,大约有1/4的偏头痛患者在饮红葡萄酒、啤酒或其它含有酒精的饮料后会头痛发作。)2. 含咖啡因的饮料(咖啡、茶和可乐),注意,短期使用含咖啡因的饮料对偏头痛有一定治疗作用,但长期大量使用可能会导致止痛药使用量越来越大。3. 巧克力4. 烟草5. 乳制品(脱脂或全脂牛奶、羊奶、乳酪,优酪乳等)6. 肉蛋类(鱼肉、海味、牛肉、猪肉、火鸡肉、熏肉、鸡蛋、鸡肝、热狗、香肠)7. 水果:柑橘类、香蕉8. 主食:小麦(包括精制面包、面食等)、玉米9. 干果:核果类、花生、无花果10. 蔬菜:番茄、洋葱、扁豆11. 某些添加物:味精、盐、辛辣等刺激性食物。提示:一般而言,会诱发偏头痛症状的食物,大多包含在上述食物中,但实际情况是“因人而异”,诱发每位偏头痛患者的食物并不同,可能是其中一种或几种食物所导致。就像食物过敏患者一样,需要经过一段“尝试期”,才能确定究竟是哪种食物导致的偏头痛。最好的办法是坚持记录头痛日记,对每次发作前的饮食情况进行详细的记录及分析,然后,对值得怀疑的食物进行筛查,每种食物试吃一至两个月,观察反应慢慢找出真凶。设法找出诱发头痛的食物后就可有针对性地避免摄取。(二)偏头痛患者宜多食用1. 易于消化、营养丰富的食物2. 姜3. 谷类4. 豆类5. 新鲜蔬菜、水果(如芹菜、青椒、荠莱、芥菜、木耳、大枣)。(三)偏头痛患者日常饮食、生活中的注意事项1. 设法找出引发病因的食物,避免摄取。2. 适当补充B族维生素及维生素C:在B族中,维生素B1主要生理作用在于神经系统及心血管功能的维护上,维生素B6为神经系统重要物质代谢所需,除了有助于维护神经、心脏、血管功能外,还可稳定情绪,避免诱发偏头痛。维生素C具有很好的抗氧化及抗压力作用,在人体遇到紧张情况时,便需要大量的维生素C来帮助身体产生正常代谢。3. 准时用餐、少食多餐、稳定血糖浓度:饮食规律,定时定量,便可使血糖稳定。理想情况是:餐与餐之间间隔三至四小时,即使因故延迟,也要先进食些点心,以防发生低血糖,而诱发偏头痛。4. 配合适度运动:适度运动有助于预防偏头痛发作,但注意不要运动过度。5. 正常规律的生活:生活规律,作息正常的情况下。身体便处在一个最无压的状态了,从而有利于避免偏头痛的发生。6. 保持室内空气流通,清新的空气以及一些自己喜欢的香味有助于缓解偏头痛:最近,美国科学家进行的一项研究证明,闻自己喜欢的香味可以有效缓解偏头痛。自己喜欢的香味为何能缓解头痛呢?研究发现,自己喜欢的香味能减轻患者头痛时的焦虑情绪,分散注意力,使颈部、头部肌肉由紧张收缩变得松弛,从而起到镇痛作用。其实,人们早就发现了偏头痛与嗅觉的关系,比如说,某些嗅觉刺激会诱发偏头痛发作,而一些患者在偏头痛发作的先兆期会出现嗅幻觉等。焦虑、烦躁不安的情绪可以触发偏头痛,而偏头痛的痛苦体验也会使患者更加焦虑。这是由于偏头痛与掌管人情绪、记忆等的大脑边缘系统关系密切。大脑边缘系统同时还受嗅觉的影响,比如闻到喜欢的香味时会情绪高涨、兴奋,闻到厌恶的气味时会感到烦躁、不适。因此,闻自己喜欢的香味时(如水果的香味、薄荷香味、茶香味等),香味通过神经传递给边缘系统,良好的体验使边缘系统感觉舒适,最终缓解偏头痛。在头痛症状较轻,不需要药物治疗的情况下,可以适当采取此法,以缓解疼痛。五、偏头痛药膳食疗方1、适用于各种偏头痛的通用方(1)绿精茶材料:谷精草10g,绿茶、蜂蜜适量制法:将绿茶和谷精草放入锅内加水煮沸10分钟,去渣,加蜂蜜温饮。功用∶祛风止痛(2)菊花白芷茶材料:菊花、白芷各15g制法:将药研细末,开水冲泡,代茶饮。功用∶祛风平肝、解痉止痛(3)疏肝止痛粥材料:香附10g,白芷、玫瑰花各15g,粳米100g制法:将香附、白芷加水先煎,去渣留汁,再将粳米洗净后加入药汁和水,煮至水沸,将漂洗干净的玫瑰花倒入,用文火慢熬至粥稠,服时可加白糖适量。功用∶疏肝解郁、理气止痛2、适用于风寒之邪引起的偏头痛(1)葱白川芎茶材料:葱白2段,川芎15g,茶叶适量制法:将3味用开水冲泡,去渣温饮。功用∶祛风止痛(2)止痛饮材料:白芷、蔓荆子、防风各15g,细辛3g,蜂蜜适量。制法:将4味中药先浸泡半小时,然后大火煎煮,水沸后用文火再煎10分钟即可。服时加适量蜂蜜。功用∶祛风解痉止痛。3、适用于风热所致偏头痛(1)桑菊豆豉粥材料:桑叶、菊花、豆豉各15g,粳米100g。制法:先将以上3味药加水煎取药汁,去渣后备用,再将洗干净的粳米放入砂锅,煮成稀粥,加入药汁,稍煮即成。功用∶疏风清热,清肝明目4、适用于肝火所致的偏头痛(1)菊花粥材料:菊花末15g、粳米100g制法:先将洗涤后的粳米煮粥,待粥将成时,调入菊花末稍煮一二沸即可。功用∶清肝火、散风热(2)芹菜粥材料:芹菜连根12g,粳米250g制法:将粳米淘洗后先煮成粥,加芹菜(连根洗净切碎)再煮沸即可。功用∶清肝泻火,散热止痛5、适用于血虚所致的偏头痛患者山药枸杞炖猪脑材料:山药、枸杞子各30g,猪脑1只,黄酒、精盐少许。制法:将猪脑浸于碗中,撕去筋膜备用,再将山药、枸杞子分别用清水洗净,与猪脑一起放入锅里,加水适量,盖好,炖2小时,加黄酒、精盐后,再炖10分钟即可。功用∶滋养肝肾、补中益血六、偏头痛的治疗(一)急性发作时的治疗1. 非甾体类消炎止痛药 常用的包括包括布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生、对乙酰氨基酚等药物。这些药物在发作初期或先兆期使用效果更好。2. 曲普坦类药物 该类药物是治疗偏头痛的特效药,一般在普通非甾体类药物使用无效或疼痛剧烈时使用。常用药包括舒马曲普坦、利扎曲普坦等等。3.中药和中成药 对于轻中度头痛,还可以选用中药及中成药治疗。常用中成药有通天口服液、正天丸、天舒胶囊、全天麻胶囊、头痛宁胶囊等。发作频繁者,使用一段时间中药会明显减少发作次数和头痛程度,具有较好的预防作用。(二)偏头痛的预防1. 可预防偏头痛发作的生活方式改变如下:· 获得足够的睡眠· 定时饮食和饮水· 定期锻炼· 避免大量的咖啡因2. 生物反馈和放松等行为对策可能有效。3. 曲坦类药物对抑制发作非常有效。4. 平均而言,使用最有预防效果的药物后,三分之二的患者可使头痛频率降低 50% 。这些药物包括氟桂利嗪、 β-受体阻滞剂(如心得安),三环抗抑郁药(如阿密曲替林、去甲替林 (nortriptyline))和抗痉挛剂(如丙戊酸钠、加巴喷丁、托吡酯)。这些治疗方法可能有副作用,应在非药物治疗后或与非药物治疗一起使用。5. 对某些患有月经性偏头痛的妇女而言,使用镁可能有效果。由于某些患者不能吸收口服镁,因此可在月经性偏头痛预期发作前通过静脉或肌肉注射 1 克硫酸镁。6. 持续服用口服避孕丸并在月经前一周采用药物进行预防治疗可能十分有效。可使用长效非甾体抗炎药(如萘普生或萘丁美酮),或 β-受体阻滞剂(如阿替洛尔)做预防性治疗。7. 对怀孕妇女,应首先使用镁、放松技术和其它非药物方法。扑热息痛(乙酰氨基酚)与可待因相结合是一种安全的综合治疗方法。曲坦类药物似乎无害,应被考虑用来治疗严重的失能性发作。β-受体阻滞剂和三环抗抑郁药对于预防怀孕妇女偏头痛是相对安全的。8. 每天摄入下列营养补品可减轻偏头痛发作:镁:400 毫克,小白菊 100 毫克,辅酶Q10 胶囊 300 毫克,α-硫辛酸 600 毫克,蜂斗菜提取物 150 毫克,或核黄素 400 毫克。所有这些营养补充品都已经过至少一次双盲科学研究并已表明能有效预防某些患者的偏头痛。9. 针灸可能也有帮助。
第三节 偏头痛偏头痛是一种原发性头痛,表现为发作性头痛,有些在头痛前有眼前闪光或视野缺损、麻木等先兆症状,多数无先兆,常伴有恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。是世界上最常见的神经系统疾病之一。其患病率在西方国家较高,如德国高达28%,美国8%~12%,而东方国家较低,如日本为8%。在我国目前尚缺少严格的流行病学资料,在1986年我国华东六省一市的流行病学调查数据为986/10万,该患病率明显低于世界上任何国家和地区,但由于该调查在国际头痛学会1988年第一次公布偏头痛的分类及诊断标准之前,缺少可比性,因此有必要在我国进行重新调查。在我国的香港及台湾地区,偏头痛的患病率分别为8%、9%,可以推测我国大陆的患病率也不会太低。偏头痛患者的发病年龄主要分布于20~40岁,男女之比为1:2~3。一、病因及发病机制(一)、偏头痛的神经解剖学和神经化学偏头痛由颅内对痛觉敏感的组织结构受到刺激而引发。颅内有三种组织结构对痛觉敏感,它们是血管、神经成分和脑膜。血管包括Willis环、脑近端动脉、脑膜中动脉、浅动脉、滑车动脉、上矢状窦和大脑中浅静脉;传导疼痛的神经元结构包括三叉神经、舌咽神经、颅内迷走神经;脑膜,特别是硬脑膜周围血管成分是疼痛的主要来源。疼痛信号由伤害感受神经纤维,主要经A-δ和C神经纤维传递。这两种神经纤维含有谷氨酸和降钙素基因相关肤(CGRP), P物质(SP)和神经激肤A (NKA)。脑膜中动脉伤害感受神经纤维经过三叉神经眼支延伸到同侧三叉神经节放射区,由中颅凹硬脑膜出发的伤害感受神经纤维延伸到同侧三叉神经节的下颌放射区。痛觉由位于三叉神经节的一级感觉神经元向中枢脑干三叉神经核团(由三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核组成)中的二级感觉神经元突触投射。一级感觉神经元的中枢突下行抵达三叉神经脊束核尾核((TNC),也参与组成三叉神经脊束的传导通路。绝大部分伤害性传入信息由三叉神经脊束核尾部的后角浅层I和后角浅层II接受,后角浅层I是向中枢投射的神经元的主要来源。来自三叉神经感觉主核的投射在三叉丘系中穿过中线和突触进入丘脑的腹后内侧核,该核内含一小群范围广泛的动态神经元,主要传导触觉信息。源自脑干三叉神经核团的伤害投射路径包括三叉丘系、下丘脑投射、脑桥臂旁核、网状结构及孤束核。脑桥臂旁核回路返回脑干三叉神经核团参与伤害感受反馈性调控。与偏头痛及其他类型的头痛有关联的大脑皮层包括扣带皮质、一级感觉皮质、二级感觉皮质、视觉皮质、听觉皮质、脑岛皮质及各种情绪性/情感性疼痛中枢。 头痛和外周疼痛时被激活的皮层神经元主要有2种类型:一群神经元接受来自丘脑腹后内侧核的痛觉信息传导.能确定疼痛发生的部位并分辨疼痛的类型;另一群神经元接受来自内侧丘脑的传入,主要参与疼痛感受的有效成分。与偏头痛相关的下行神经元纤维(主要起抑制作用)由脑皮质前叶延伸到下丘脑和中脑导水管周围灰质(PAG) ,从这里投射到延髓头端腹内侧核(RVM),最终抵达脊髓后角。延髓头端腹内侧核包括中缝大核和邻近的网状结构。电刺激PAG或RVM或注入外源性阿片可抑制脊髓后角伤害感受神经元的活性。PAG-RVM系统含有5-轻色胺((5-HT)兴奋性神经元,该类神经元能活化三叉神经脊束核胶状质和后角浅层I I的抑制性中间神经元。阿片能激活5-HT系统。同时,有一个抑制有害刺激扩散的控制系统独立于PAG-RVM系统,它直接作用于脊髓后角细胞的范围广泛的动态神经元,降低它们对来自远离其感受器的身体各部的有害刺激的应答活性。血管内皮含有致血管收缩的物质如血栓烷、超氧化物离子和内皮素,以及致血管扩张的物质如一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2),它们参与伤害感受的发生和调控机制。此外,颅内血管外膜与中膜连接处有CGRP和SP神经肽阳性终端,也与伤害感受有关。脑膜中动脉周围集聚较丰富的CGRP阳性纤维。SP阳性纤维则在大脑主动脉周围。(二)、偏头痛的神经病理生理偏头痛的概念性模型是周期性的神经元激活,而后神经血管和生物化学改变最终导致偏头痛发作,其后调控机制介入,偏头痛缓解,神经元功能恢复正常。许多学者认为,偏头痛的神经元激活是由皮质扩散性抑制(CSD)介导的。CSD是一种神经元激活后又抑制的现象,这种激活抑制以每分钟2-8mm的速率在皮层表面延伸并扩散到脉管沟深处,引起脑血流量改变,表现为先是血管充血而后扩散性地血流量减少。外伤或氢离子、钾、谷氨酸等化学物质都可激发CSD。 CSD与血管伤害感觉的激活之间的偶联目前尚不十分清楚,可能涉及NO和心房利钠肽(AN P)的释放,星形细胞的钙波向软脑膜蛛网膜细胞扩散而激活硬脑膜内伤害性感觉。去甲肾上腺素能路径下行性激活,脑血流量改变以及伤害性感觉使血管扩张等机制。CSD是偏头痛发作的启动因子,当CSD通过大脑皮质表面时,会激发花生四烯酸、NO、谷氨酸和ANP等神经化学物质释放。NO是一种可扩散的神经递质,具有调节血管扩张和激发突触前谷氨酸释放等多种功能。外源性NO注入能诱发敏感者发生偏头痛,并能激活偏头痛动物模型的三叉神经核尾核。CSD激活后,引起神经原性炎症和硬脑膜血浆蛋白外渗,伤害感受神经末梢受到刺激,释放出多种神经递质,与偏头痛的发作关系密切。伤害感受神经末梢受到刺激后,通过三叉神经的第一分支将痛觉信息传导到三叉神经核尾核,再传导到更高级的脑中枢。伤害感受传导激活过程会引起外周敏化反应,这种反应主要由扩大的钠通道开放介导。神经末梢的持续放电传导到三叉神经节,形成钠通道开放,激发神经递质释放、神经元进一步激活的恶性循环。外周敏化发生后可能因为N一甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体过度兴奋而引起中枢敏化反应,最初在三叉神经核尾核水平上,进而蔓延到丘脑水平及周围。中枢敏化生理学上表现为休眠神经元的自发活动,激活阈值降低,以及远端刺激后神经元感受器区域扩大。外周敏化和中枢敏化过程中,各种神经调控机制变得异常活跃。它们主要起保护作用,通过抑制突触前神经递质的释放或抑制中枢性神经传导,遏制神经元兴奋的恶性循环。在外周水平上,5-HT1D和5-HT1F型5-HT能突触前受体参与抑制神经递质的释放。此外,某些促代谢的谷氨酸受体在抑制过程中也发挥作用。在接近中枢水平由γ-氨基丁酸(GABA)能型局部抑制性中间神经元或激活的突触前抑制性受体(5-HT1D, 5-HT1F,5-HT1B及促代谢的受体)抑制三叉神经核尾核的兴奋。下行的抑制神经纤维也会通过去甲肾上腺素能、腺苷能、谷氨酸能、5-日丁能和GABA能等多种通路的传导影响三叉神经脊束核尾核的兴奋。有先兆偏头痛(migraine with aura, MA)和无先兆偏头痛(migraine without aura, MO)急性头痛发作期的病理生理机制相同,但是始动机制不尽一致。1、 偏头痛先兆的发生机制20世纪40年代,在实验室研究的基础上提出了皮质扩散抑制学说,认为偏头痛先兆的病理生理现象可以用皮质扩散抑制来解释。皮质扩散抑制是一种神经元和胶质细胞缓慢移动的去极化电位活动,随着脑局部血流短时程的增加,随后出现长时程血流减少。研究发现,缓慢扩散的大脑皮质低灌流与大脑动脉的血管痉挛不同,正电子发射计算机体层显像(PET)检查提示,先兆偏头痛患者局部脑血流量减少后首先出现一充血期,与先兆发生相关,而不是简单的血管舒张启动先兆。偏头痛可以在无动脉扩张情况下发作。用已往的血管学说(血管收缩导致先兆,血管扩张引起头痛)不能完全解释上述现象。目前倾向于认为,皮质扩散抑制产生偏头痛先兆,神经血管因素引起头痛发作。动物实验研究发现,血管因素也可能是皮质扩散抑制产生的诱因之一。最常见的偏头痛先兆是视觉先兆,先兆偏头痛患者的视觉敏感性高于正常人群和无先兆偏头痛患者,先兆偏头痛发作中闪光暗点先从视野中央开始,随后以大约3mm/s的速度逐渐变大向周围颞部蔓延,与皮质扩散抑制一致 。其他感觉先兆、运动先兆也可能由类似皮质扩散抑制样作用引起。皮质扩散抑制可上调环氧合酶-2、肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-1b 以及促生长激素激肽和基质金属酶基因编码的蛋白表达。基质金属酶的激活可以使血脑屏障开放,大脑皮质细胞外液成分发生改变,K+、Cl-、一氧化氮、肾上腺素等增加,使同侧的三叉神经血管神经纤维致敏或兴奋。皮质扩散抑制也可使脑膜血管内的血浆蛋白外渗,增加 Fos 蛋白在三叉神经二级神经元的表达。另外,由于脑干三叉- 副交感神经反射介导的迟发性脑膜血流增加,这些最先原发于脑的事件能够激活脑组织表面脑膜的伤害感受器。但有少数先兆偏头痛患者在头痛发作后出现先兆,这对皮质扩散抑制诱发偏头痛学说提出质疑。目前皮质扩散抑制造成偏头痛先兆的理论还不很完善。2、 无先兆偏头痛的脑干始动学说目前大多数学者支持脑干神经核团功能异常诱发无先兆偏头痛发作的观点。对无先兆偏头痛发作时皮质和脑干神经活动水平监测这些区域的血流变化发现,相对于头痛发作间期,在相应皮质、视听皮质和对侧脑干背外侧血流量轻度增加,服用舒马坦使头痛缓解后,皮质区血流恢复到正常基线水平,但脑干血流量却居高不下,甚至持续30min,提示疼痛的始动可能源于缝际核、蓝斑和导水管周围灰质的功能异常。在脑干导水管周围灰质放置电极,可诱发非偏头痛患者发生偏头痛样头痛,动物实验显示,脑干神经核团参与中枢感觉控制,抑制疼痛的传导。当脑干神经元功能异常时,对三叉神经脊束核的抑制减弱,这就使后者更容易被三叉神经血管系统兴奋,从而诱发头痛。无先兆偏头痛的始动机制比较复杂,确切的细胞分子机制尚不清楚。3、偏头痛的疼痛发生机制1)三叉神经血管炎性反应 三叉神经细胞和与颅内各种结构的连接就构成了三叉神经血管系统。目前认为这些传入神经纤维兴奋是诱发偏头痛疼痛的原因。三叉神经血管系统或中枢神经内源性疼痛调节系统存在功能缺陷,分布于硬脑膜的三叉神经无髓C纤维受到刺激时 , 释 放 血 管 活 性 物 质 如 降 钙 素 基 因 相 关 肽 ( CGRP )、P 物质、神经激肽A 等产生神经源性炎症,使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活。CGRP具有潜在扩血管作用,由其诱发的血管扩张可进而刺激感受器传入纤维,导致头痛。选择性CGRP 受体拮抗剂对急性偏头痛有效。高选择性曲普坦类抗偏头痛药物可以抑制三叉神经血管末梢释放神经肽,抑制血浆蛋白外渗和脑膜血管扩张。还对传入三叉神经二级神经元的冲动具有抑制作用。脑膜和脑膜血管的神经源性炎症可能是偏头痛疼痛产生和持续的重要因素之一。2)三叉神经敏感性增高 偏头痛典型的搏动性头痛,这可能是由于三叉神经血管对于刺激的敏感性增加。当化学刺激或炎性介质刺激实验动物兔脑膜,可兴奋三叉神经血管传入纤维,使其敏感性增加。皮质扩散抑制可使细胞外致敏物质增加。神经兴奋性增加的原因是多因素的,如 Mg2+水平下降、Ca2+ 通道异常是神经兴奋致敏的可能机制。P/Q 型钙通道影响前突触神经递质的释放,使刺激的阈值下降,细胞膜兴奋,易感性增加。中枢疼痛调节通路以及三叉神经脊束核兴奋性的改变,是维持中枢易感的主要机制。角膜反射及电刺激鼻侧感受器相关电位的研究发现,三叉神经在偏头痛发作间歇期仍处于兴奋状态。一氧化氮合酶抑制剂可缓解偏头痛发作。动物实验证明,一氧化氮可调节三叉神经血管系统的敏感性,使三叉神经核团的一氧化氮合酶活性提高,从而使中枢兴奋性增强。3)血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制,即颅内血管异常收缩与扩张导致。但近年来三叉神经血管反射假说备受重视,此观点认为某些因素激活了脑血管周围的三叉神经末梢,释放某些神经肽,如降钙素基因相关肽( calcitontin gene related peptide, CGRP),使脑血管过度扩张,血浆蛋白渗出,产生无菌性炎症。内源性阿片肽与偏头痛 β-内啡肽( beta-endorphin,β-EP)被认为是体内镇痛系统的主要递质,抑制P物质( substance P, SP)的释放,从而抑制初级感觉神经至脊髓和三叉丘系的痛觉传递,产生吗啡样镇痛作用。β-EP减少及内源性阿片系统的功能紊乱可能是偏头痛发作的启动因素之一。研究证实有氧锻炼可升高浆β-EP水平而缓偏头痛发作症状。CGRP是强烈的舒血管物质,在三叉神经节内含量丰富。典型偏头痛比普通偏头痛增多更明显。偏头痛病人发作期颈静脉血一氧化氮(NO)含量显著升高;头痛侧颈外静脉血浆CGRP含量升高; 予5-羟色胺受体(5-HT1B /D)激动剂舒马曲坦( sumatriptan)治疗降低偏头痛发作时血浆CGRP水平而缓解头痛。其机制可能是抑制三叉神经末梢释放CGRP,而CGRP可引起头部血管舒张、血浆蛋白外渗和血小板激活,发生无菌性神经源性炎症,从而使致敏神经(包括周围和中枢)作出反应, 在某种程度上导致头痛。最近认为肉毒毒素A可用于治疗偏头痛机制可能与抑制感觉神经元释放CGRP有关。新近研究发现NO不仅是通过激活cGMP依赖的蛋白激酶1α(PKGI-1α)而扩血管,还通过增加神经元型一氧化氮(nNOS)的活性促进三叉神经末梢释放CGRP而加重偏头痛。应用一氧化氮合酶(NOS)抑制剂可阻断NO。内皮素(ET)是目前所知的最强的血管收缩脑内肽,有3个亚型,即ET-1、ET-2和ET-3。研究表明偏头痛发作开始2 h后ET显著升高, 4~6 h后开始下降,发作间歇期降低,提示ET是偏头痛发作血管收缩期的重要因素。药物治疗头痛缓解后,血浆ET-1明显下降至基础水平。ET升高的原因有可能有以下几个原因:①血管性头痛时,血管内皮受到各种因子的刺激,使前内皮原基因转录,促进ET的合成和释放;②血管性头痛时,多种血管舒张物质释放增多,作为缩血管物质的ET代偿性增高,共同调节血管紧张度;③头痛时交感神经功能亢进,血浆ET分泌增多。可能导致偏头痛的途径, 一是直接的神经源性血管扩张,二是三叉神经释放的ET-3激活内皮素B型受体,血浆蛋白渗出,产生神经源性炎症。ET的拮抗剂Bosentan可抑制神经源性的血管炎症,但Bosentan不能阻断偏头痛的发作,其机制须待研究。SP是第一级伤害性传入纤维末梢释放的神经递质,对痛觉的传递起作用。SP能直接作用于组织,引起疼痛,强而持久;β-EP镇痛的作用部位在脊髓上水平,可抑制痛觉递质SP的释放,抑制初级感觉神经元至脊髓和三叉丘系的痛觉传递。精氨酸加压素( arginine-vasopressin, AVP),又称抗利尿激素,既是抗利尿的激素,也作为脑内缩血管神经肽。近来研究认为AVP直接血管外,还使血管内皮细胞分泌ET-1增加,是偏头痛发病的一个重要因素。神经降压肽(neurotensin, NT)存在于神经组织且具有明显扩血管、降低血压的神经肽。偏头痛动物实验表明电刺激三叉神经节产生疼痛时NT免疫反应降低,三叉神经核释放NT抑制疼痛产生, NT可能抑制神经源性炎症而发挥抗偏头痛。4、偏头痛遗传因素偏头痛可能是一种多基因的遗传病。偏头痛患者大多有家族史,尤其对于先兆偏头痛患者如是。染色体1q, 4q24, Xq24-28, 19p13 为易感基因位点。偏头痛患者外周血中血小板基因表达上调,特异性线粒体基因、早期反应基因呈高水平表达。但目前仅家族性偏瘫型偏头痛(FHD)的基因位点已确定。FHM-1 型是先兆偏头痛的一个亚型,呈常染色体显性遗传,大约2/3 病例突变基因存在于 19 号染色体短臂上,脑特异性电压门控P/Q 通道a 亚单位基因存在至少10 种以上的错义突变。P 型神经钙通道介导5-羟色胺及一些兴奋性神经递质的释放,当发生神经通路功能障碍时,5-羟色胺水平降低,易感素质者将出现偏头痛发作,或者损坏其自我中断机制。电压门控P/Q型钙通道介导谷氨酸的释放,并参与扩散性大脑皮质抑制,可能启动有先兆偏头痛。FHM-2 型常染色体呈显性遗传,突变基因存在于1号染色体,主要是Na+/K+泵亚单位编码基因突变引起。偏头痛可能涉及离子通道基因、5-HT代谢基因、多巴胺代谢基因、血管病危险因子基因、炎性因子基因、性激素受体基因等偏头痛候选基因1)离子通道基因(1)离子通道基因与FHM 是有先兆偏头痛(migraine with aura,MA)的独特亚型,发病时除发作性轻偏瘫及某些小脑症状外,其头痛及先兆期症状与一般性偏头痛相似。FHM为一种离子通道病,它符合孟德尔的单基因、常染色体显性遗传规律,其中FHM1与CACNA1A基因有关, FHM2与ATP1A2基因有关,FHM3与SCN1A基因有关。① CACNA1A基因位于染色体19p13,长300kb,含有47个外显子,目前发现有15种突变类型。T666M为最常见的突变,编码P/Q型电压门控Ca2+通道的α-1A亚单位,它形成Ca2+孔道。该基因的突变会影响离子通道的孔隙或电压敏感部分。突变改变了P/Q型电流的强度和门控特性,异常的蛋白通道引起了Ca2+流的改变。Tottene等发现,在不同的细胞类型中基因突变所导致的功能离子通道密度不同,对所有的FHM突变来说较为普遍的两种作用为:增强单个通道的Ca2+内流或降低神经元中最大Ca2+流密度。细胞内Ca2+浓度调节的异常可能影响神经递质的释放和其他细胞功能。目前仍需研究以阐明FHM基因突变后的病理生理机制。② ATP1A2基因位于染色体1q21-q23,突变位点有L764P, W887R , R763H, M731T, R689Q ,G615R,V628M,R593W,编码Na+-K+转运ATP酶α-2亚单位。在正常情况下,ATP1A2基因的产物有10个跨膜区域,包含了一个α亚单位(参与催化反应)和一个β亚单位。钠钾泵负责Na+、K+的跨细胞膜转运。L764P, W887R突变导致α-2亚单位的功能全部或部分丧失,即钠钾泵功能受到抑制,从而导致细胞外钾离子浓度增高,细胞去极化,更易于抑制的传播;或者由于同时存在的钠钙离子的交换,使得细胞内钙离子浓度增高,这样,其机制就与CAC-NA1A基因的突变类似了。③ SCN1A基因位于染色体2q24,编码神经电压门控钠通道(Nav1. 1)α1亚单位,Nav1. 1在皮层神经元动作电位的产生和扩布过程中起关键作用。该基因的错义突变使得神经元钠通道从快速失活状态恢复过来的速度提高2~4倍,神经元兴奋性增加。(2)离子通道基因与一般性偏头痛FHM和一般性偏头痛既可在同一家族不同个体或同一个体交替发作。FHM的基因可能与一般性偏头痛的基因有关。因此,已有很多研究来评估FHM位点在一般性偏头痛遗传发病中的作用。2)多巴胺代谢基因偏头痛发作时的打哈欠、恶心、呕吐、低血压等症状可能与多巴胺受体高度敏感有关,研究发现偏头痛患者血细胞表面多巴胺D2受体(dopamine receptor 2, DRD2)、D4受体(dopamine receptor 4,DRD4)增加。目前已知的多巴胺受体有5个亚型,其中DRD2存在不同的多态性。多巴胺受体基因在偏头痛中的作用仍未证实。3)心血管病危险因子基因亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR)是一种调节同型半胱氨酸代谢的酶,纯合型C677T突变可导致高同型半胱氨酸血症,与心脑血管疾病等多种病理状态有关。最近发现血管紧张素Ⅰ转化酶(angiotensin I converting enzyme,ACE)抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂有预防偏头痛发作的作用。人的血清ACE水平在很大程度上由遗传因素决定。ACE基因的D等位基因和D/D基因型是MA的遗传危险因素。4)炎症相关基因显著连锁显示11q24区域包含有许多候选基因如离子通道基因: GRIK4,SCNB2, KCNJ5和KCNJ1。15q11-q13的γ-氨基丁酸A(GABA-A)受体及其调节位点似乎也参与了偏头痛的发病。总之,偏头痛是遗传与环境共同作用的多基因多因素疾病,其分子遗传学特性除FHM外尚无定论。偏头痛遗传学证据有助于提供新的诊断和治疗策略。目前没有肯定的一般性偏头痛遗传易感位点。二、临床表现偏头痛是一种复发性搏动性头痛。尽管头痛常是单侧性的,在不同发作中也可有对侧头部受累。在儿童中,头痛常在双侧前额而非单侧。儿童期患病的偏头痛比婴儿急腹症、晕动症和发作性腹痛更为常见。1、经典型偏头痛(classic migraine) 患者的视觉先兆先于搏动性头痛l0-20分钟出现。这种前驱症状通常由闪光、移动性暗点或神物不稳或模糊不清。前驱症状之后继以单侧搏动性头痛,症状持续1~6小时。头痛常在6~24小时内缓解,但偶可持续更长时间。常伴有呕吐、恶心、羞明(光敏感)、畏声(对声音敏感)、兴奋易怒和周身不舒。大多数患者在10~30岁之间经历其首次偏头痛,尽管仅有大约25%的人可回忆起自己的经历,在儿童期有过呕吐发作或晕动症。约有60~75% 的患者为女性。妇女的偏头痛常发生在月经来临之前。偏头痛临床发作可分四期:①前驱期(prodromal phase):头痛发作前数天,可出现非特征的预告性症状:如情绪不稳,困倦,浮肿,不能耐受强光/声刺激;②先兆期(aura phase):一过性神经系统症状和体征。最多见视觉先兆,非视觉先兆包括其他感觉和运动障碍如偏身感觉障碍,轻偏瘫,失语等。无先兆的头痛发作称为非先兆性偏头痛;③头痛期:头痛和伴随症状,头痛初多为单侧,呈搏动性。伴随症状有恶心,呕吐,羞明和畏声,一般持续4-72小时;④恢复期:疲乏,无力,食欲差,仍需休息和睡眠1-2天后方能恢复正常。2、变异性偏头痛(migraine varants)(1)、普通型偏头痛(common migraine)具有特征性的搏动性头痛,而无经典型头痛的视觉先兆。普通型偏头痛常比经典型偏头痛发作时间稍长。(2)、关联性偏头痛(migraine associée),头痛伴有一过性神经缺损。关联性偏头痛的病例为伴眼肌麻痹性偏头痛、伴偏瘫性偏头痛和伴失语性偏头痛。神经病学缺损常先于头痛,但也可在头痛之后出现,甚或无头痛的情况下发生(不关联性偏头痛 [migraine diassociée])。(3)、极少数情况下,这些神经病学缺损症状的持续存在,提示发生了脑梗死(并发症性偏头痛[complicated migraine])。这些患者应慎用或根本不用血管收缩剂(例如,麦角胺),以免使脑梗死恶化。(4)、“下半面部”头痛 (“lower-half” headaches )是一侧面部疼痛累及鼻、腭、颊、耳。这些疼痛被认为是不典型偏头痛发作,也有恶心及呕吐。下半面部头痛应用麦角胺、β-阻滞剂、麦角胺或抗抑郁剂治疗可见效。(5)、偏头痛发作偶可持续数日而无缓解。一些发作呈严重的持续性疼痛以及顽固的恶心和呕吐,可造成脱水。这种偏头痛的不间断形式谓之偏头痛状态。偏头痛状态可能需要静脉输液,以及麦角胺或二氢麦角胺治疗。有时需静脉注射或口服皮质类固醇中止偏头痛状态发作。(6)、一些偏头痛患者可发展成称为慢性日常头痛(chronic daily headaches)的近乎持续性头痛的综合征。慢性日常头痛较之急性偏头痛迟钝,且定位更不明确,常没有恶心和呕吐。一些偏头痛患者只不过是病史自然属性的简单反映;另一些患者则是镇静药物、麻醉药、巴比妥类、或麦角胺应用过量的信号。对这类药物应用过量患者,慢性日常头痛最佳的治疗措施是仔细监督药物撒退反应。抗抑郁剂或β-阻滞剂有时对中止慢性头痛长时间发作有用。对慢性日常头痛的难治病例,应用静脉内注射二氢麦角胺-45(DHE-45),1mg,IV,每8小时一次,应用1-3天可收到很好的效果。三、偏头痛的诊断国际头痛学会头面痛分类委员会在2004年初将偏头痛的分类进行了修订,新的分类及诊断标准如下:一、偏头痛的分类及诊断标准(一)无先兆偏头痛的诊断标准:(1)至少5次发作符合标准(2)~(4)。(2)头痛发作持续4~72h(未治疗或治疗不成功)。(3)头痛至少具备以下特点中的2条:①单侧;②搏动性;③疼痛程度为中度或重度;④日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动(如散步或爬楼梯)。(4)在头痛期间至少具备以下中的1条:①恶心和/或呕吐;②畏光和畏声。(5)不归因于其他疾患。(二)先兆性偏头痛的诊断标准(1)至少2次发作符合标准(2)。(2)偏头痛先兆符合标准(2)和(3),衍生形式1~6中一条。(3) 不归因于其他疾患。1.有偏头痛头痛的典型先兆:(1)至少2次发作符合标准(2)一(4)。(2)先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性症状(如视野缺损);②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);③完全可恢复的言语困难。( 3)至少符合以下2条:① 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;② 至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min;③ 每个症状>=5 min ;并且<=60 min。(4) 在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)一(4)标准的头痛。(5)不归因于其他疾患。2.无偏头痛头痛的典型先兆:(1)至少2次发作符合标准(2)~(4)。(2)先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损);②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);④ 完全可恢复的言语障碍。( 3)至少符合以下2条:① 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;② 至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5 min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min;③ 每个症状>=5 min;并且>=60 min。(4)在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现不符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。(5)不归因于其他疾患。3.无头痛的典型先兆:(1)至少2次发作符合标准(2)~(4)(2)先兆包括至少以下一条,伴或不伴语言障碍,但是没有运动障碍:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损);②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)。( 3)至少符合以下2条:① 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;② 至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min;③ 每个症状>=5min, 并且>=60 min。( 4)在先兆期或先兆症状随后60 min之内不出现头痛。( 5)不归因于其他疾患。4.家族性偏瘫性偏头痛(FHM ):(1)至少2次发作符合标准(2)和(3)。( 2)先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损);② 完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);③完全可恢复的言语障碍。( 3)至少符合以下2条:①至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5 min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5 min; ②每个症状>=5 min, 并且>=24 h; ③在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。(4)一级及二级亲属中有符合标准(1)~(5)的发作。( 5)不归因于其他疾患。5.散发性偏瘫性偏头痛:(1)至少2次发作符合标准(2)~(3)。( 2)先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条:①完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损); ②完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木);③完全可恢复的言语障碍。( 3)至少符合以下2条:①至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min,和/或不同的先兆症状接连出现>=5min; ②每个症状>=5min,并且<=24h; ③在先兆期或先兆症状后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。(4)一级及二级亲属中无符合标准(1)~(5)的发作。(5)不归因于其他疾患。6.基底型偏头痛:(1)至少2次发作符合标准(2)~(4)。(2)先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条,但是没有活动力弱:①构音障碍;②眩晕;③耳鸣;④听觉迟钝;④5复视;⑧6同时在双眼额侧和鼻侧区域的视觉症状;①7共济失调;①8意识水平的下降;⑨同时双侧感觉异常。(3)至少符合以下1条:①至少一个先兆症状逐渐发展时间>=5min和/或不同的先兆症状接连出现>=5min;②每个症状>=5 min, 并且<= 60 min.( 4)在先兆期或先兆症状后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)~(4)标准的头痛。( 5)不归因于其他疾患。二、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.周期性呕吐:(l)至少5次发作符合标准(2)和(3)。(2)周期性发作,个别患者呈刻板性,强烈恶心和呕吐持续1 h- 5h.(3)发作期间呕吐至少4次/次至少1 h。(4) 2次发作间期症状完全缓解。(5)不归因于其他疾患。2.腹型偏头痛:(l)至少5次发作符合标准(2)~(4)。(2)腹部疼痛发作持续1- 72 h(未治疗或治疗不成功)。(3)腹部疼痛具备以下所有特点:①位于中线、脐周或难以定位;②险质为钝痛或难以描述;③程度为中度或重度。( 4)腹痛期间有以下至少2项:①食欲减退;②恶心;③呕吐;④苍白;①5不能归于另一种疾病。3.儿童良性阵发性眩晕:(1)符合标准(2)至少发作5次以上。( 2)无先兆多次严重眩晕发作,数分钟到数小时后自行缓解。( 3)发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常。( 4)脑电图正常。四、视网膜性偏头痛(1)符合标准(2)和 ( 3),发作2次以上。(2)发作期间检查确认的中一眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象(如闪光、暗点或失明)或患者描述的单眼视野缺损(正确指导下)。( 3)符合无先兆偏头痛诊断标准(2)~(4)的头痛,并在视觉症状期间开始或60 min内发生。(4)发作间期眼科检查正常。(5)不能归于其他疾病。五、偏头痛的并发症1.慢性偏头痛:(1)符合无先兆偏头痛诊断标准(3)和(4)的头痛,每月发作超过15 d持续3个月以上。( 2)不能归于其他疾病。2.偏头痛持续状态:(1)无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。( 2)头痛有以下两个特点:①持续>72 h;②程度剧烈。(3)不能归于其他疾病。3.不伴脑梗死的持续性先兆:(1)先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。( 2)不能归于其他疾病。4.偏头痛性脑梗死:(1)先兆偏头痛患者当前发作除一种或史多先兆症状持续超过60 min外与以前典型发作相同。( 2)神经影像学显示相关区域缺血性梗死灶。( 3)不能归于其他疾病。5.偏头痛诱发型癫痫: (1)偏头痛符合先兆偏头痛诊断标准。(2)癫痫在先兆偏头痛发作期间或1h以内发作,符合癫痫发作某一类型诊断标准。六、可能偏头痛1.可能的无先兆偏头痛: (1)发作符合无先兆偏头痛诊断标准(1)~(4)除1项外的全部。( 2)不能归于其他疾病。2.可能的先兆偏头痛:(1)发作符合先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准(1)~(4)除1项外的全部。(2)不能归于其他疾病。3.可能的慢性偏头痛: (1)头痛符合无先兆偏头痛诊断标准(3)和( 4) ,>=15d/月,持续3个月以上。(2)不能归于其他疾病,但有符合药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准(2)的药物滥用不超过2个月。四、治疗(一)偏头痛的治疗策略偏头痛的发作是神经化学事件级联激发的多个步骤的结果。因此,靶向此级联中的一步或几步也许能获得更好的疗效,焦点是采取有潜力的药理学靶向治疗遏制急性偏头痛的发作、发展,从靶向神经元激活的早期机制入手,达到尽快恢复神经元稳定性的目的。①抑制 CSD:CSD是由谷氨酸、细胞外钾离子及降低的镁水平引发和传播的,因此采用谷氨酸调节剂、δ-1受体激动剂、氯通道增强剂和钾通道调节剂,可恢复神经元的稳定性。镁调节剂、NMDA受体调节剂和非NMDA谷氨酸调节剂、钾通道调节剂理论上都可能有效。②抑制神经血管偶联的神经原性炎症机制 NOS抑制剂对偏头痛治疗可能有效。③抑制伤害性感受器激活 血管扩张抑制剂曲普坦类药物可遏制偏头痛发作。④增强下行调控机制 方法之一是提高阿片能的功能。阿片短期应急使用对下行抑制系统有很强的激动作用,但长期使用会刺激下行疼痛的易化系统,从而引起痛觉过敏和头痛。此外,增强腺苷-1(A1)受体的功能也可提高下行抑制能力,但对偏头痛采用A1激动剂治疗应权衡潜在的心血管系统不良影响。⑤ 前列腺素(PG)介导中枢敏化,阻断PG合成可防止或逆转中枢敏化。钠通道的开放和香草酸类(vanilloid)受体的激活在常见头痛症的外周敏化机制中起关键作用。利多卡因是外周钠通道阻滞剂,利多卡因贴膜对由外周和中枢敏化引起的带状疮疹后神经痛有效。抑制外周敏化还包括抑制香草酸类受体的活性和可能与之相关的大麻素系统。调控谷氨酸能系统可阻断中枢敏化机制。用NMDA受体抑制剂和非NMDA的AMPA- 红藻氮酸受体抑制剂治疗急性偏头痛也有治疗前景。(二)偏头痛的治疗措施1、一般性措施(1)、对许多患者而言,可以识别并能部分控制其激发因素,一些患者诉称偏头痛发作的频率和严重程度增加与吸烟、饮酒、睡眠不足、精神紧张、疲劳、或吃某种食物有关,尤其是含有巧克力和酪胺的奶酪、血管扩张剂 (例如,硝酸甘油、潘生丁)可造成某些个体的偏头痛。(2)、焦虑和抑郁亦应采取适当的心理疗法和药物治疗。(3)、服用避孕药的偏头痛女性约有1/3头痛增加。妇女在不连续应用口服避孕药期间间断进行临床试验研究可能是有意义的。另一方面,一些偏头痛妇女开始口服避孕药则呈现头痛减轻。(4)、在偏头痛期间进行脑动脉造影常是不适当的。因为有报道,脑血管痉挛和脑梗死可以作为急性发作期间的罕见并发症。囊性动脉瘤或者动-静脉畸形患者的偏头痛发生率并不比一般人群更高。所以,仅有偏头痛并不是神经放射学检查的指征。但若偏头痛伴有持续的神经病学缺损、癎性发作、或病史中提示有蛛网膜下腔出血,则有理由进行神经放射学检查、有时需脑血管造影。2、 偏头痛急性发作期的治疗又称顿挫疗法(abortive therapy)应尽早开始。经典型偏头痛患者可在前驱症状出现时开始治疗。普通型偏头痛则等头痛开始时才予治疗。一些权威人士也建议,两者均宜在头痛开始时治疗,因一些偏头痛前驱症状并不继之出现头痛症状。麦角预防性应用、舒马曲坦(Sumatriptan, 商品名Imitrex)、佐米曲坦(Zolmitriptan, 商品名Zomig)和握克丁(isometheptene) 己经证明对中止偏头痛发作的疗效优于安慰剂。单独应用可使1/2的偏头痛病程改善。(1)麦角胺可单独应用或者合并应用止吐剂、止痛剂、或镇静剂。许多含有咖啡因预防性药物(复方咖啡胺[Cafergot]和Wigraine)也具有收缩脑血管作用,并加强麦角胺的作用。若常规口服这类药物,因有恶心或呕吐,而使治疗不满意,可直肠、舌下、或鼻腔应用麦角胺(表2-3)。有外周动脉病或冠状动脉病、肝脏或肾脏疾病或妊娠者,禁止预防应用麦角按(表2-4)。麦角胺的副作用包括: 恶心、呕吐和痛性痉挛。极少数麦角中毒的病例甚至可在治疗剂量时有精神改变和坏疽。发作时常用口服剂量为1mg。继之以1mg,q30min。每次发作的口服最大剂量为5mg或每周l0mg (见表9-3)。(2)、甲异丙烯胺(Isometheptene)与其它药物(Midrin)合用有时不比麦角胺更有效,但较少禁忌症和不良反应(表2-4)。常用剂量为发作时服两个胶囊,继之以每小时一粒。每次发作最多服用五粒,或直到头痛缓解(见表9-3)。(3)、二氢麦角胺(Dihydroergotamine,DHE)可不经胃肠给药(SC、IM、IV)。中止急性发作,推荐应用1.0 mg,DHE,IV,时间应大于2~3分钟, 并提前应用5mg甲哌氯丙嗪(prochloiperazine), 以减少恶心。如30分钟内头痛无好转,再给予0.5mg DHE, IV。罕见的副作用包括腹泻、腿表9—3 用于偏头痛顿挫疗法的药物___________________________________________________________________________________________________ 药 物 剂 量 双氢麦角胺 1mg,IV,用药前先静注5mg甲哌氟丙嗪(prochlorperazine)麦角胺,lmg(Gynergen)片剂 即刻l片,PO;重复可至最大每次发作5片,或每周10片麦角胺,lmg/咖啡因 1~2片即刻PO,重复可至最大每次发作5片,100mg(复方麦咖胺[Cafergot)片剂 每周1 0片麦角胺,lmg/颠茄0.lmg/咖啡因 即刻l片,q30min重复可至最大每次发作5片,l00mg/非那西汀 或每周1 0片130 mg (Wgraine)片剂麦角胺,2mg 舌下含片(Ergomar) 1片,SL;必要时q30min,至最大量3片/d麦角胺/咖啡因(复方麦咖胺) 1粒,即刻;必要有lh后重复 栓剂麦角胺/咖啡因/非那西汀 1粒,即刻;必要有lh后重复颠茄(Wigraine)栓剂麦角胺吸入剂 1片即刻,必要时5分钟后重复,最大每天6剂(Medihaler Ergotamine)握克丁,130 mg (Octin) 1片即刻,之后1qh,至最大量5—10片/d握克丁,65 mg/对乙酰氨基酚, 2粒即刻,之后lqh,必要时至最大量5片或10片/d 325 mg/氯醛比林(dichloralphenazome), l00mg(Midrin)胶囊那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 1 mg或2.5 mg口服,之后如需要可4hr重复用,24hr内不超5 mg利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 5mg,10片剂或糯米纸干胶片,必要时2qh重复,24hr不超过30mg舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex) 开始时6 mg,SC,如必要可1h重复;24h不超过12 mg佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig) 2.5mg或5mg口服,如必要2h重复,24h不超过10 mg抽筋和腹部不适。冠状动脉痉挛和周围动脉痉挛也有报道。特发性高敏反应也可发生。应用DHE的患者须了解这些。静脉内应用DHE也用于中止每日发作的慢性疼痛。通常每8小时给予3~9 mg ,直至每日慢性疼痛发作终止。现在也有DRE的鼻腔喷雾剂(Migranal)。常用剂量为每侧鼻孔喷0.5mg.,每次发作的总剂量l.0 mg。如果总量用至2.0mg,头痛仍未平息,上述用量可重复给予。更大剂量的用药对强化头痛治疗效果尚不明确。最大剂量应不超过每日3.0 mg或每周4.0mg。 (4) 2、2、3—二甲基丁烷类(Triptans)① 舒普申[Sumatriptan,商品名Imitrex]是中止偏头痛的有效药物。可皮下应用、口服、或鼻吸。无论是否在偏头痛发作还是在发作以后,舒普申对中止偏头痛都有效。舒普申对缓解偏头痛相关性恶心也有作用。常用剂量6 mg,SC;如果需要,1小时后可重复用药 (注意24小时内不超过12 mg)。也可在头痛开始时给予舒普申口服,25~50 mg。舒普申也用于鼻孔喷吸(头痛开始时用20mg)。副作用常很轻微,包括局部皮肤反应、面部潮红、发热、麻刺感觉和颈部疼痛。胸部不适大约见于3%的患者。患者有心绞痛、冠心病、心肌梗塞病史、不能控制的高血压或同时应用麦角胺或其它血管收缩药者,不宜应用舒普申。舒普申也不宜应用于偏瘫性偏头痛和基底动脉性偏头痛。②佐米曲坦(Zolmitriptan,商品名Zomig)是另一种用于治疗急性偏头痛的5-HT1激动剂。比口服舒普申起效更快。佐米曲坦的常用剂量是2.5-5.0 mg,在头痛开始时服用。若疼痛无缓解可2小时后重复同一剂量。佐米曲坦每日最大剂量不应超过10 mg。禁忌症与舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex)相似。佐米曲坦鼻喷雾剂治疗急性偏头痛发作起效快,效果好,耐受性强。最常不良反应为味觉异常,一般较轻,不影响药物继续应用。喷雾剂适用于不愿意接受肌肉注射治疗或伴有严重的恶心、呕吐等症状的急性偏头痛发作的患者。③ 那拉曲坦(Noratriptan,商品名Amerg) 是另一种5-HT1受体激动剂,比口服舒普申起效慢,但半衰期更长,使得复发减少(一般不少于30-40%)。常用剂量为:头痛开始时1或2.5 mg的片剂,4小时后可重复使用,24小时内最多可用至5 mg。④ 利扎曲坦(Rizatriptan,商品名Maxalt) 是另一种5-HT1受体激动剂, 比口服舒马曲坦(Sumatriptan,商品名Imitrex) 起效更快。除了片剂, 利扎曲坦也有用于口腔内溶化的胶封片。由于急性头痛患者常见延迟性胃排空所致的恶心,这一剂型可能是有用的。利扎曲坦的常用剂量为, 头痛开始时服5~10 mg片剂或封胶片(wafer), 可在2小时后重复,24小时内最大用量为30 mg。⑤ 呋罗曲坦(Frovatriptan) 是新的5-HT1B/1D受体激动剂,和5-HT1B/1D以及5-HT7受体有很高的亲和力,后者能够使冠状动脉的平滑肌松弛。呋罗曲坦进入人体后只需2~3 h就能达到最高血药浓度,半衰期长达26 h,而且很少和其他药物发生相互作用。呋罗曲坦不是单胺氧化酶的底物,因此其和麦角胺、普萘洛尔、氟伏沙明和吗氯贝胺一起应用时不影响其他药物的作用。口服2. 5 mg呋罗曲坦2 h头痛缓解率达37% ~46%, 还能减轻偏头痛患者恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。对女性月经期偏头痛24 h内头痛的缓解率为84%。不良反应持续时间短而且较轻,多为头昏、疲劳、困倦、感觉异常等。呋罗曲坦可以用于单次偏头痛发作持续时间长、复发次数多、月经期偏头痛和不能耐受其他曲坦类药物的患者。⑥ 依立曲坦(Eletriptan) 是高选择5-HT1B/1D受体激动剂,为亲脂性药物,口服后吸收快, 1 h达到最大血药浓度,而舒马曲坦需要2~3 h,依立曲坦的生物利用度比舒马曲坦高3倍。依立曲坦和5-HT1B及5-HT1D受体有很高的亲和力,而且不容易从和5-HT1D结合的状态中解离出来,血浆半衰期约4 h。依立曲坦主要通过细胞色素P-450代谢,它和也经过这种途径代谢的药物之间存在相互作用,如红霉素、维拉帕米和氟西汀。口服40 mg和80 mg依立曲坦治疗偏头痛比100 mg舒马曲坦起效快且强。主要不良反应无力、感觉异常、头晕、恶心、思睡,胸痛的发生率为2% ~7%。(5) 氟哌利多(Droperidol) 是丁酰苯类中枢神经镇静药,具弱多巴胺受体激动作用,临床用于诱导麻醉和治疗呕吐。最近试验表明氟哌利多对偏头痛急性发作有效。肌肉注射2.75 mg氟哌利多, 2 h的有效率达87%,持续性头痛缓解率为49%,均高于曲坦类药物。氟哌利多还能够减轻偏头痛的伴随症状,特别是对恶心的效果好。氟哌利多的不良反应大多比较轻微,最常见为静坐不能、睡眠增多和焦虑,发生率分别为31%、20%、16%。目前不提倡作为偏头痛一线药物,因其神经系统不良反应发生率相高,且有心电图QT间期延长报道。在使用氟哌利多之前,应常规检查心电图以及血钙和钾浓度。(6)中药治疗:偏头痛患者可应用中成药和固定的单味药、复方药以及注射剂,即辨病论治。辨病论治比辨证论治在偏头痛的临床治疗中有更为广泛的用途。中医治疗偏头痛有效的单味和复方药物有如下几种。①川芎及川芎制剂 川芎有理气、活血、疏风、止痛的作用,是历代治疗头痛的方剂中的常用药物,尤其对少阳、厥阴经头痛(即头顶痛、头两侧痛)有效。其药理作用是抗血小板聚集和抑制5-羟色胺(5-HT)的释放。含川芎的治疗偏头痛的验方和中成药很多。含川芎的中成药对偏头痛都有临床应用。 ②天麻 平肝潜阳和熄风止痛, 天麻中主要含有香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱类物质,有抗血小板聚集和改善微循环的作用。临床常以单味天麻入药,天麻制剂多种。③当归 当归补血、活血、破血、养血和化瘀止痛。当归含挥发油,主要有效成分为藁本内酯(占47.0%),其次为丁烯基内酯、有机酸(阿魏酸)等。阿魏酸钠有降低血小板聚集和抑制血小板释放5-HT的作用,此外还有明显抗自由基和钙拮抗作用。常见含当归的成方很多,可治疗偏头痛有效。④元胡 又名玄胡、延胡索,有活血、理气、止痛之功效,是传统的止痛中药,元胡中可分离出15种生物碱,其中延胡索甲素、乙素、丑素、庚素均有镇痛作用。尤以延胡索乙素的镇痛作用最为显著。3、发作期的对症治疗(1)、许多偶发的偏头痛患者应用阿司匹林或对乙酰氨基酚可获得足够的缓解。一些患者加用小剂量巴比妥类之后,缓解效果会更好(如Fiorinal, Esgic)。丙氧芬 (Propoxyphene,商品名Darvon)对不能耐受阿司匹林者可能有用。(2)严重头痛应给予可待因30~60mg或吗啡4~8mg,q3-4h。(3)恶心和呕吐可因头痛本身引起, 或由于服用麦角胺、麻醉剂造成。呕吐可用异丙嗪(非那根)25~50mg,或甲哌氯丙嗪(prochlorperazine, 商品名康帕嗪Compazine)5~10mg控制。(4)应用催眠剂, 比如, 氟胺西泮(flurazepam,商品名Dalmane)15~60mg使患者入睡,是终止偏头痛的普遍有效方式。(5)应避免含巴比妥、咖啡因、和阿片类药物的广泛应用, 因为这类药物可导致撤药性头痛。4、预防性治疗仅在顿挫疗法(表9-5 )失败的频繁或致残性偏头痛发作,方可考虑预防性治疗。若发作频繁(每月超过3次)、疼痛程度严重、发作时止痛治疗无效或治疗有严重不良反应时建议使用药物预防。美国头痛协会预防用药指南建议有下列情况者宜选用药物预防治疗: ①尽管发作时治疗有效,但反复发作仍影响日常生活;②发作期治疗无效、治疗有禁忌证或有严重不良反应;③发作期治疗药物剂量过大;④特殊情况如偏瘫型或基底型偏头痛等具有永久性损害的发作;⑤发作频繁或发作进行性增加,发作期治疗后有发展为反跳性头痛的危险;⑧患者自愿选择预防治疗。预防偏头痛发作可应用如抗癫xian 药物、β受体阻断剂、钙拮抗剂和5-色胺(5-HT)受体阻断剂等在妊娠期间或期望怀孕的妇女,不宜采用此疗法。偏头痛预防中的药物应用种类包括β-阻滞剂、三环类抗抑郁剂、二甲麦角新碱、抗惊厥药物、和非甾体类抗炎药(NSAlDS)。有限的证据也支持钙通道阻断剂对偏头痛的预防作用。一般而言,预防性治疗开始时,可选用β-阻滞剂、抗惊厥剂、或抗抑郁剂。(1)、β-阻滞剂对预防偏头痛通常效果良好。① 普萘洛尔(propranolol) (心得安,商品名Inderal)应用最多,但其他β-阻滞剂,如萘羟心安(nadolol, 商品名Corgard),40~240 mg/d ,和氨酰心安(atenolol,商品名Tenormin),50~200 mg/d,在偏头痛预防中也可能同样有效。对偏头痛的作用机制仍不明确。 单药治疗无效的普通型和典型偏头痛患者,普萘洛尔或和丙戊酸钠联合治疗后可能疗效满意。表9-4、用于头痛治疗的药物不良反应和禁忌症___________________________________________________________________________________药 物_ 指征 不良反应 禁忌症 *____________麦角胺制剂(cafergot, 偏头痛 恶心,呕吐,心绞痛,麻木 肝肾衰竭,冠状动脉和周Wigaine,Gynergen, 和麻刺感,痉挛 围血管病,妊娠高血压Ergomar)美西麦角(Sansert) 偏头痛,集簇性 腹膜后瓣膜及肺纤维 妊娠,纤维化和胶原性 化,血管收缩,恶心呕 疾病,心瓣膜,肺和肝脏 吐,嗜睡,中性粒细胞 疾病,高血压,冠状动脉 减少 和周围血管病甲异辛烯胺制剂 偏头痛 头昏 青光眼,严重心肾 (Midrin, Octin) 肝脏疾病三环类抗抑郁剂 偏头痛,心因性 口干,震颤,尿潴留,青 冠心病, (Elavil,Tofranil) 光眼,心律失常,激越 MAO抑制剂普萘洛尔(Inderal) 偏头痛,簇集性 支气管痉挛,心衰,心动 心衰,哮喘,心动过缓 过缓,低血压,嗜睡,抑 MAO抑制剂 郁赛庚啶(Periactin) 偏头痛,簇集性 困倦,口干 MAO抑制剂卡马西平(Tegretol) 三叉神经痛 骨髓抑制,肝功损害, MAO抑制剂,骨髓抑制 共济失调,困倦,恶 肝病 心,呕吐苯妥英(Dilantin) 三叉神经痛 齿龈炎,皮疹,共济失 偏头痛 调,巨红细胞贫血异搏定(Calan) 偏头痛,簇集性 头痛,疲乏,低血压, 心衰,病窦,心脏阻滞 便秘,心脏阻滞_____________________________________________________________________________续表9-4________________________________________________________________________________舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex) 偏头痛 皮肤反应,头晕.胸 高血压,心绞痛,冠心部不适 病,应用麦角胺那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 偏头痛 麻刺感,潮红,头晕, 应用麦角胺,SSRI 困倦乏力,胸部不适利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 偏头痛 麻刺感,潮红,头晕, 应用麦角胺,SSRI, 困倦乏力,胸部不适 MAO抑制剂佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig) 偏头痛 麻刺感,潮红,头晕, 应用麦角胺,SSRI,困倦乏力,胸部不适 MAO抑制剂_______________________________________________________________________________注: MAO: 单胺氧化酶;SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂; * : 有过敏或超敏者所有药物均属禁忌。表9-5. 偏头痛预防中的药物应用________________________________________________________________药 物 剂 量 麦西麦角(Sansert) 4~8mmg/ d,分次服(每次持续不超过6月)麦角胺(吉纳根,Gynergen ) 1 mg ,bid 或每周不超过10mg(每周必须停药2d)麦角胺/颠茄/ 2~4Tab/d 苯巴比妥(Bellergal)心得安(Inderal) 10~40 mg,qid赛庚啶(Periactin) 2~4mg,qid阿米替林(Elavil) 50~75 mg/d, 分次服苯妥英(Dilatin) 200~400 mg/d异搏定(Calan) 80mg,tid 或qid丙戊酸(德巴金Depakote) 250~500 mg, bid或tid氨酰心安(Tenormin) 25~100mg, qd______________________________________________________________________________普萘洛尔的通常有效剂量在每日40~160mg之间, 分次服。控释片(time-released form, Inderal LA)则可以每日服一次。普萘洛尔在哮喘或充血性心脏病患者不能应用。② 如果患者已接受高血压治疗,则将抗高血压药物换成β-阻滞剂常是有用的。一些应用β-阻滞剂患者出现睡眠过多和抑郁。应用选择性β-阻滞剂如, 萘羟心安或氨酰心安可减少这种副作用。(2)三环抗抑郁剂 已证明对偏头痛预防是有益的。① 阿米替林(Amitriptyline, 商品名Elavil) 或丙咪嗪50~75mg,分次服或睡前服用,可成功地预防某些患者的偏头痛发作。② 其他三环类抗抑郁剂也有同样效果,且一些品种副作用更小。其对偏头痛的作用似与抗抑郁作用无关。一些患者中可表现出神经紧张、震颤和抗胆碱能副作用。③ 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) 较之三环抗抑郁剂的副作用更少,患者更易于接受。非对照性资料显示SSRI对某些患者预防偏头痛有效。帕罗西丁(paroxetine,商品名Paxil)的常用剂量为每日10~60mg;氟西丁(fluoxetine,商品名百优解Prozac )为每日10~40mg。文拉法辛是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂75, 150mg。(3)、抗炎药物有时对预防偏头痛是有益的。一些患者得益于每日口服阿斯匹林。异丁苯丙酸, 即布洛芬40mg, tid, 对某些偏性痛发作可能有用。其它NSAlD也有效。(4)、长期服用麦角胺可产生令人不快的副作用。极少数情况下, 麦角胺持续应用导致缺血性并发症。(5)、其它有效的预防治疗还有不少, 二甲麦角新碱用于偏头痛预防已减少。3/4患者可用二甲麦角新碱(每日剂量4~8mg)可接受的剂量。尽管已有证据显示,这种药物可能是腹膜后、心瓣膜和肺纤维化的罕见原因,如果停用药物,大多数患者的纤维化是逆转的。二甲麦角新碱应用必须十分慎重。在妊娠期间、或者有心瓣膜、胶原血管、冠状动脉、周围血管、脐部或纤维变性疾病时不宜应用本药。患者不可一次持续应用超过6个月。应监测患者的血氮水平、有无呼吸困难或心脏杂音。为避免严重并发症,每应用6个月停用药物1个月常是适当的。(6)、抗惊厥药物 虽然癫jian 和偏头痛之间的关联尚存在争议,但抗癫 药物能降低神经元的兴奋性,自20世纪70年代始试用于偏头痛预防以来,已取得一定疗效。近15年来,抗癫 药物治疗偏头痛疗效研究最多的是丙戊酸钠,双丙戊酸钠已获准用于偏头痛预防,耐受性好。此外,随机对照研究证实,新型杭癫病药物托吡酯、加巴喷丁同样有效。拉莫三嚓、左乙拉西坦和噻加宾等也引人关注。 除丙戊酸钠和双丙戊酸钠外,其他药物相对而言尚缺乏可靠的证据。① 丙戊酸(Valproic, 商品名Depakote,德巴金) 250~750mg,PO,bid,可减少偏头痛的发作频率。作用机制不明。对照性研究显示,丙戊酸可使偏头痛的发作频率下降约25%~50%。② 苯妥英(Phenytoin, 商品名大仑丁,[Dilantin]) 一些偏头痛患者每日服用苯妥英200~400mg 可使症状改善。这些患者中, 部分头痛可能是癎性发作的等位征。“偏头痛性癫癎”作为一个明确限定的实体而存在是有争议的, 且这种药物不应作为偏头痛的标准治疗。不过,苯妥英(5mg/kg/d)看来对儿童的偏头痛是有益的。③ 托吡酯(Topiramate) 通过多种机制来控制癫疒间发作。这些机制也在治疗偏头痛中发挥有作用: ①阻断电压敏感性钠通道和L型钙离子通道; (2)作用在氨基丁酸A型受体(GABAA)增强脑内GABA的作用; (3)与N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体结合,减弱脑内谷氨酸的作用; (4)弱的抑制脱羧酶的作用。托吡酯治疗常见的不良反应包括感觉异常、疲劳、恶心、食欲减退和味觉异常。多项研究表明,托吡酯预防偏头痛发作是有效的,推荐使用剂量为100 mg/d,因为此剂量的疗效确切,不良反应少,特别是认知功能障碍的发生率相对较低。(7)、钙通道阻滞剂 有时在β-阻滞剂或三环类抗抑郁剂治疗无效时,作为偏头痛的二线预防用药。可尝试应用戊脉安(Verapamil, 商品名异搏定[Isoptin,商品名Calan]) 80mg, tid或qid,此药物不用于病窦综合征、二度或二度心脏传导阻滞和充血性心衰。副作用包括水肿、低血压、疲劳、头昏、头痛、便秘和心脏房室转导阻滞。(8) 肉毒杆菌毒素A 具有剂量依赖性的肌肉松弛作用,近来在临床上用于止痛和治疗头痛综合征,其止痛作用不仅是肌松实现的,它可抑制三叉神经释放P物质。不良反应短暂,主要包括睑下垂、复视和注射部位的肌肉无力。许多研究表明肉毒杆菌毒素A预防偏头痛发作是有效、安全的,可以被患者耐受,具有别的药物所不具备的优点,如不出现系统性不良反应,疗效持续时间长(可达4个月以上),对于不愿意每天口服药物的患者尤其合适。但在治疗中会面临患者选择、合适的剂量、选择注射的部位等问题。(9)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素在中枢神经系统中具有拟交感活性,调节多巴胺和5-HT在脑内代谢,还可增强一氧化氮作用。坎地沙坦(Candesartan)是长效的血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂,患者口服坎地沙坦16 mg/d,共12周后,治疗组患者每月头痛发作的次数明显减少(治疗前12。6次,治疗后9次),头痛程度明显减轻,无症状的时间明显延长, 可能与阻断血管紧张素的活性有关。(10)维生素 核黄素(400mg/d)治疗偏头痛患者3一6个月,头痛频率从基线的平均每月4天降至治疗后的每月2天,止痛药的用量从基线的平均每月7单位降至治疗后的每月4.5单位,疼痛时间和程度没有显著改变。还有报道辅酶Q1o(150mg/d)治疗有效且耐受良好。(11)雌激素水平下降是月经期偏头痛的主要原因。有报道,月经相关性偏头痛患者在月经周期的第1一21天口服含炔雌醇20mg的避孕药,22一28天添加0.9mg结合雌激素治疗。所有患者每个月经周期头痛天数减少50%以上,平均减少77.9%。当炔雌醇下降程度控制在10mg时,能预防月经相关的偏头痛。(12)其他 动物试验提示,胆碱酯酶抑制剂可用于偏头痛预防。哮喘治疗药孟鲁司特(montelukast)是半胱氨酸白三烯(cysteinyl leukotriene) 受体阻断剂,但预防成人偏头痛研究显示效果较差。选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂, 罗非考昔(rofecoxib) 治疗经期偏头痛使头痛频率减少。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,植物药如野甘菊、针对款冬(butterbur)提取物等也有预防偏头痛的作用。
纵观古今,横看欧亚,头痛始终是一个困扰着全人类的医学难题。从三国时期患“头风病”的曹操到如今深受偏头痛之苦的NBA“闪电侠”韦德,头痛严重影响着人们的生活质量。总体来讲,头痛分为两大类,一类是能够找到明确病因的,叫继发性头痛,包括颅内肿瘤、出血、脑膜炎、高血压等器质性病变引起的头痛;另一类是找不到明确病因的,又叫做原发性头痛,这类患者占所有头痛患者的83.5%,因此是绝大多数。原发性头痛主要包括三类,分别是偏头痛、紧张型头痛和三叉神经自主神经性头痛。世界卫生组织最新的统计数据表明,全球原发性头痛的患病率高达35.4%,而且对人类健康和生活的影响极大,头痛是全球第三大致残性疾病。通过我们在全国31个省自治区直辖市中抽取720个调查点,对5041户居民进行的入户调查发现,我国原发性头痛的总患病率高达23.8%。其中,偏头痛的患病率为9.3%,紧张型头痛为10.8%。而且,在任意一天里,就有4.8%的人经历过头痛,其中三分之一的人头痛持续时间超过12小时。每时每刻,每一百个人中就有一人正在遭受头痛的折磨。除此之外,头痛造成的经济损失严重,其中仅每年的直接经济损失就达1089亿元,间接经济损失更是高达5639亿元。虽然头痛对个人和社会造成的影响如此严重,但是全世界范围内,包括国内,对头痛的认识仍然很不清晰,对头痛的诊断治疗仍然很不规范。根据我们的调查结果,我国原发性头痛的规范正确诊断率极低,其中偏头痛仅为13.8%,其中很多偏头痛的患者被误诊为血管性头痛或者是神经性头痛。然而我们的研究发现,偏头痛并不能单用血管因素或者单用神经因素来解释。早在2500年前,西方“医学之父”希波克拉底就定义了偏头痛。他发现不少头痛患者在头痛发作时通常表现为一侧的头痛,每次发作时头痛的性质和过程极为相似,主要为前额外侧太阳穴处的搏动性头痛,有时伴有恶心、呕吐,有时头上出冷汗,有些患者在发作前还有一过性的视觉先兆症状,他就将这种类型的头痛定义为偏头痛。随着时代的发展,人类的研究手段越来越丰富,对偏头痛的认识和理解也不断深入。人们发现这种头痛不仅局限于一侧,也可以两侧同时发生。而且头痛的范围也不仅局限在额部外侧的太阳穴处,也可以扩展到头顶、头后部或全头。先兆症状也不仅是暗点、黑朦或闪光等视觉症状,也可以表现为思睡、烦躁和偏侧肢体感觉或运动障碍。因此,目前偏头痛被定义为一种反复发作的,以一侧或双侧搏动性、中至重度头痛为特点,伴有或不伴有先兆症状的原发性头痛。一般持续4至72小时,可伴有恶心、呕吐等症状,光线、声音或活动可加重头痛。虽然目前仍称为偏头痛,但只有60%的患者在头痛发作时为单侧头痛,有40%的患者为双侧头痛。偏头痛的诱发因素很多,常见的因素有以下几类:1、内分泌因素:月经来潮、口服避孕药;2、饮食因素:酒精、味精、巧克力、干酪、含亚硝酸盐的肉类、饥饿;3、心理因素:紧张、焦虑、应激释放、烦恼、抑郁;4、环境因素:强光、闪烁刺激、气味、天气、高海拔;5、睡眠相关因素:睡眠过少或过多;6、药物因素:硝酸甘油、利血平、西洛他唑、肼苯哒嗪、雷尼替丁等;7、其他因素:劳累、头部创伤。值得注意的是,在假期来临时,由于工作压力突然减少,心情得到了放松,神经紧张随之减小,交感神经的收缩血管作用被削弱,副交感神经的扩血管作用得到了增强,血管出现扩张,也容易导致偏头痛的发生。因此当你紧张过后放松时,偏头痛的发生概率反而也有可能增加。另外,人和人之间对疼痛的耐受程度不同,同一个人在不同环境下对疼痛的感受也不一样。当人精神高度集中于某一件事情时,大脑对疼痛的感受也会发生微妙的变化。因此,有的人在精神高度紧张时容易发生偏头痛,而有些人则是在紧张过后,稍稍放松一点儿的时候才发生头痛。关于偏头痛的发病机制目前还没有一个统一的答案,主要存在以下三个假说。1、血管源性假说:该假说由Harold wolff等人提出,他们认为偏头痛是一种原发性脑血管功能障碍疾病,先兆症状是由颅内血管收缩导致短暂性的脑缺血引起,随后发生的血管扩张引牵拉了血管壁的神经末梢伤害性感受器,进而引起头痛。但目前最新的影像学手段,如SPECT、PET和fMRI,均证实偏头痛发作时并非一定存在血管扩张。血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象,并非必要条件。2、皮层扩散性抑制假说:该假说由Leao等人提出,他们认为大脑皮层受到刺激后产生一个电活动抑制带,该抑制带以每分钟2~5mm的速度缓慢向临近皮层移动。该抑制带导致脑内血管功能发生改变,表现为血管先充血而后血流量减少。该抑制带一般从含有视觉中枢的大脑枕叶发生,逐渐向大脑前部移动,血流量减少的区域也逐渐向前扩大。抑制带在枕叶时出现视觉先兆症状,移动至皮层运动中枢则出现运动障碍,移动至皮层感觉中枢则出现感觉障碍。该抑制带继续移动至由三叉神经痛觉分支支配的大脑底面,则引起头痛。3、三叉神经血管假说:该学说将神经、血管、神经递质整合在一起,是目前最主流的假说。Moskowitz等人于1984年提出该假说。他们认为偏头痛发作时,分布于硬脑膜血管周围的三叉神经将产生某种刺激,向外周方向传导,释放某些神经肽,如降钙素基因相关肽(calcitonlin gene related peplide, CGRP),使脑血管扩张,并出现血浆蛋白渗出、肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症,同时三叉神经的刺激也将向中枢方向传导,引起三叉神经核炎性反应物质增加,增加痛觉传导,而且激活自主神经系统,出现恶心、呕吐等症状。因此,偏头痛本质上是一种脑功能异常,除了头痛本身之外,还可以进一步导致其他损害。目前已有多项研究表明偏头痛患者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛、短暂性脑缺血发作、冠心病的风险均高于无偏头痛患者,其中有先兆偏头痛患者发生卒中的风险更高。而且,即使在没有高血压、高血脂、高血糖等脑血管病危险因素的年轻偏头痛患者中亚临床的脑白质病变、后循环无症状性脑梗死的发病率也比无偏头痛患者高。偏头痛的反复发作还可能导致认知功能下降,主要表现为语言能力的下降。除此之外,在女性有先兆偏头痛患者中抑郁及抑郁伴焦虑的发生率也较正常人群升高。在偏头痛的治疗方面,首先要做的就是设法让患者的情绪安定下来,尽量消除其精神上的恐惧、焦虑和紧张,并让患者在光线较暗的房间里安静休息。对于头痛程度较重、持续时间较长的患者,还应给予急性期药物治疗。目的是使患者的疼痛快速缓解,并持续止痛,使患者快速恢复正常生活。急性期治疗药物应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况进行选择。偏头痛的治疗药物主要包括:非甾体类抗炎药、曲坦类药物、麦角胺类药物。非甾体抗炎药包括我们常见的阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、散利痛等。非甾体抗炎药能够抑制环氧酶,而环氧酶抑制前列腺素的合成。前列腺素是一种致痛物质,可以产生炎症、发热、疼痛等反应。因此非甾体类抗炎药具有镇痛的作用。但是环氧酶有两个亚型,环氧酶1是生理性的,存在于胃、血管、血小板等组织中,环氧酶2为病理性的主要由各种损伤因子诱导产生。所以,非甾体类抗炎药物在产生镇痛作用的同时,对胃肠道和心血管会产生一些不利影响。但由于目前我们使用的非甾体类抗炎药多为选择性的药物,只对环氧酶2起作用,因此胃肠道和心血管的不良反应较小。在使用这种药物时既要防止因害怕副作用而不敢用药的心态,又要防止不合理的过量用药。因此患者在用药时一定不要自作主张,要在医生的指导下用药。曲坦类药物是近年来最具革命性的治疗偏头痛的新药,大大改善了患者的预后。曲坦类药物能够选择性地激动5-羟色胺能(5-HT1B/1D)受体,该受体通过以下几种途径对偏头痛起治疗作用:①刺激5-HT1B受体对生理状态的血管仅有轻微收缩作用,但能强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜血管;②通过刺激三叉神经突触前膜的5-HT1D受体抑制硬脑膜的神经源性炎症反应和血浆外渗,能降低偏头痛时血中的CGRP(降钙素基因相关肽)含量;③通过刺激脑干的5-HT1B或5-HT1D受体抑制三叉神经核的兴奋。常见药物如舒马曲坦、佐米曲普坦、利扎曲坦。麦角碱类药物主要是通过对平滑肌的直接收缩作用,使扩张的颅外动脉收缩,该作用可能与激活血管壁的5-羟色胺能受体有关,使脑动脉血管的过度扩张与搏动恢复正常从而使头痛减轻,多用于发作期重症患者的治疗。与咖啡因合用疗效比单用麦角胺好,副作用也较轻。最常用的复方制剂是麦角胺咖啡因片。目前针对头痛急性期治疗的药物选择有两种方法:①阶梯法:每次头痛发作时均首选非甾体类抗炎药物,若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物;②分层法:基于头痛程度、功能损害程度以及之前对药物的反应,若为严重发作则使用特异性治疗药物,否则使用非甾体类抗炎药物。研究表明,分层治疗法在治疗效果上和经济性上均优于阶梯法,该方法已成为国外临床医生最常用的偏头痛急性期治疗方案。 除了急性期的药物治疗,某些患者还应采用预防性治疗方法。对于头痛发作频繁、持续时间长、严重影响日常生活的患者,治疗性用药无效的患者,头痛发作可能造成严重神经功能缺损的患者以及希望尽可能减少发作的患者可以采取预防性用药。目前临床证实有效的预防性用药主要有普萘洛尔、美托洛尔、阿米替林、托吡酯、丙戊酸钠、氟桂利嗪等。除了药物预防之外,偏头痛患者在日常生活中还应注意避免一些可能诱发头痛的因素,如避免过度劳累,避免过于紧张、焦虑、抑郁或暴怒,戒烟戒酒,避免含奶酪成分丰富的食物,力求饮食清淡、新鲜且富有营养,避免辛辣,多食豆制品,在潮湿天气注意通风、除湿,避免强光刺激,女性尽量避免服用避孕药等等。伴随着研究的深入和临床实践的积累,人类终将摆脱头痛疾病的梦魇。心怀着坚定的信念和攻克顽疾的美好远景,即便任重道远,我们也将长风破浪,不断求索。
Part1 为什么吃了止痛药,头还很痛?偏头痛患者,明明吃了止痛药,为什么有时候头还是很痛?治疗偏头痛的止痛药分为非特异性治疗药物和特异性治疗药物两种。非特异性治疗药物的意思是,药物有止痛的作用,但不是专门治疗偏头痛的,常见药物有芬必得、扑热息痛、去痛片等。特异性治疗药物指的是专门治疗偏头痛的头痛发作的药物,主要指曲坦类药物,如利扎曲坦、佐米曲坦等。偏头痛患者在头痛急性期发作时,如果用的是非特异性治疗偏头痛药物,止痛效果不好,可能是因为发作时候头痛程度太重,这时候可以换用特异性药物,即曲坦类药物。如果服用一种曲坦类药物效果不好,可以换用另一种曲坦类药物。偏头痛患者,头痛症状一直控制不好,对身体会有什么损害?偏头痛频繁发作,对患者身体的损害主要体现在三个方面:第一,偏头痛频繁发作会影响患者的正常生活,使患者无法正常工作、学习以及进行娱乐活动。第二,偏头痛反复发作或者发作时间很长,都一定程度可能会导致患者出现一些精神方面的疾病,如焦虑、抑郁、睡眠障碍(如入睡困难、早醒)等。第三,有一部分偏头痛患者在头痛前会有一些先兆症状,比如眼前有闪光、亮线、亮点或看东西看不全等,把存在这些先兆症状的偏头痛称为先兆性偏头痛。这类有先兆偏头痛如果频繁发作、或发作时间很长,将会是缺血性卒中,也就是老百姓经常说的脑梗塞的发病危险因素。所以,偏头痛患者一定要积极治疗,必须控制头痛发作的频率,减少因头痛频繁发作对身体造成的继发损害。Part2 吃了药,头还痛怎么办?患者吃了止痛药后,止痛效果不好,要很长时间后头痛才会缓解,该怎么办?如果患者吃的是非特异性治疗药物,吃药后止痛效果不好,很长时间后头痛才会缓解,可以在医生指导下换用另一种非特异性治疗药物或者特异性治疗药物,效果可能会好一点儿。如果患者吃的是特异性治疗药物,服药后效果不好,可以换用另一种特异性治疗药物。另外,特异性治疗药物有口服、鼻喷、皮下注射三种剂型,不同剂型药物的起效时间、药量不同,一般从口服剂型开始用药治疗。如果使用一种剂型效果不好,也可以在医生指导下更换为其他剂型。有些偏头痛患者,吃了预防偏头痛的药物后效果不好,头痛次数并没有减少,该怎么办?偏头痛的治疗包括急性期治疗和预防性治疗,急性期治疗指的是在头痛发作的时候服药治疗;预防性治疗是指在头痛没有发作的时候,吃预防头痛发作的药物,减少头痛发作的次数或减轻头痛程度。确实有些患者已经服用预防性治疗药物后,但头痛发作的次数并没有减少,可能有以下两种原因:第一,服用药量不够。预防偏头痛的药物,是从起始剂量开始逐渐增加药量到治疗量后,才能起到比较好的预防效果;第二,服药时间不够。一般预防性用药治疗1个月才开始起效,1个月以上才能逐渐达到比较好的治疗效果。如果药量是够的,服药时间也够了,比如用了两个月,效果还是不好,可能是这种药物不适合患者,可以换用另外一种预防性治疗药物,或者联合使用两种甚至两种以上的预防性治疗药物来进行预防。还有些患者吃预防性治疗药物有效果,头痛次数减少后就放松警惕,不注意管理其诱发因素,如在喝酒后头痛又开始频繁发作了,这是为什么?有什么危害?预防性治疗偏头痛除了用药,还要避免诱发头痛发作的诱因。偏头痛常见诱因有某些食物刺激、饮料(酒精等)刺激、情绪变化、睡眠不足、天气变化等。一旦诊断为偏头痛,知道自己有某些特定诱因,就要注意防控,避免这些诱因,这是非常非常重要的。如果因为受到诱因刺激导致偏头痛发作,那么服用预防性药物的时间就要延长。而且头痛频繁发作,可能会转化为发作次数更多、时间更长的慢性偏头痛,让头痛更难控制、治疗。有些女性患者只在月经前后出现头痛,而且吃药也没什么用,该怎么办?月经是诱发女性患者偏头痛发作的常见因素。如果患者仅仅是在月经周期前后出现头痛,没有其它因素影响,这种情况基本可以诊断是单纯月经相关性偏头痛。如果这部分患者在急性期使用非特异性治疗药物效果不好,可以换用曲坦类特异性治疗药物。如果效果还是不满意,可以在月经前开始前3天使用预防性治疗药物,一直用到月经结束,可能会使头痛次数减少、程度减轻。患者头痛发作时,能不能自行增加药量?会有什么风险吗?患者不能自行增加服用止痛药的药量。因为用药量有一定的频率使用上限,止痛药服用过多,反而会导致患者头痛加重,出现越吃越痛、越痛越吃的情况,这种恶性循环的结果就是最后会导致慢性头痛(药物过量性头痛)。患者遵医嘱吃药、尽量避免刺激因素,偏头痛能不能彻底治好?虽然目前医学发展迅速,但也并没有哪种疾病,包括常见的高血压、糖尿病,能够通过吃药彻底治好,但可以通过药物对疾病进行控制,将它对人体的影响降到最低。同理,偏头痛也不能像患者想象的那样彻底治好,但是可以通过药物和非药物治疗,减少偏头痛的发作频率;把偏头痛发作时头痛的程度尽量降低;减少头痛发作时出现的恶心、呕吐等伴随症状。对偏头痛患者您还有什么要叮嘱的?偏头痛虽然说不能根治,但是可防可控。现在医学有很多办法可以帮助大家减少头痛次数、减轻头痛程度、降低疼痛造成的不良影响,请各位患者对治疗一定要有信心。